【正文】 壽險(xiǎn) 第三條 保險(xiǎn)責(zé)任 在本合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任： 一、被保險(xiǎn)人于合同生效一年內(nèi)因 疾病 導(dǎo)致身故或身體高殘，本公司按保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額的 10%給付身故或身體高殘保險(xiǎn)金，并無息返還所交保險(xiǎn)費(fèi)，本合同效力終止。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 80 第四條 責(zé)任免除 因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或身體高殘的，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任： 一、投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人故意殺害、傷害； 二、被保險(xiǎn)人故意犯罪或拒捕、故意自傷； 三、被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品； 四、被保險(xiǎn)人在本合同生效或復(fù)效之日起二年內(nèi)自殺； 五、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具； 六、被保險(xiǎn)人患艾滋?。?AIDS）或感染艾滋病毒（ HIV呈陽性）期間； 七、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂； 八、核爆炸、核輻射或核污染。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 82 3. 人壽險(xiǎn)核保要素 如書上所言，人壽險(xiǎn)核保內(nèi)容包括以身體健康為中心的醫(yī)務(wù)檢查和以職業(yè)、道德風(fēng)險(xiǎn)為中心的事務(wù)檢察。以便檢查投保人 /被保險(xiǎn)人。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 83 核保既往癥的做法：要求投保人 /被保險(xiǎn)人提供病史情況，或要求醫(yī)師或醫(yī)院出具病情報(bào)告。 3）同健康無關(guān)的核保要素 ? 職業(yè)：不同職業(yè)的死亡率不同； 核保方法：要求填寫職業(yè)，對(duì)不同類別職業(yè)實(shí)行差別費(fèi)率； ? 習(xí)慣或嗜好：吸煙、酗酒、吸毒，賽車、跳傘、登山等； 核保方法：調(diào)查了解，然后提高費(fèi)率或拒保。 ? 財(cái)務(wù)狀況：了解投保人的投保要求是否與其資產(chǎn)和收入狀況相適應(yīng)。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 86 作業(yè)：個(gè)人健康保險(xiǎn)的核保要素分析 要求： 1. 分析健康保險(xiǎn)的承保風(fēng)險(xiǎn)：承保風(fēng)險(xiǎn)的種類、特點(diǎn)； 2. 簡(jiǎn)要敘述健康保險(xiǎn)的分類和特點(diǎn)； 3. 介紹一款個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任范圍、除外責(zé)任和賠償金額； 4. 分析個(gè)人健康保險(xiǎn)的核保要素（要比書上內(nèi)容深入） 上交時(shí)間： 3月 30日（周四） 8： 15（過時(shí)算未交，相應(yīng)扣減平時(shí)成績(jī)） 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 87 三、團(tuán)體壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核保要素 1. 團(tuán)體保險(xiǎn)概念 ? 用一張總的保險(xiǎn)單為一個(gè)團(tuán)體的眾多成員提供 人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù) 。 ? 團(tuán)險(xiǎn)經(jīng)常做為企業(yè)的雇員福利。 大多數(shù)團(tuán)體保險(xiǎn)單的所有人是企事業(yè)單位或雇主，所有人與保險(xiǎn)人訂立一份總保單，總保單中列明了每一個(gè)被保險(xiǎn)人的姓名、年齡、姓名、收益人姓名、保險(xiǎn)金額等。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 89 ② 團(tuán)體保險(xiǎn)關(guān)注的是整個(gè)團(tuán)體的可保性，不計(jì)較團(tuán)體中單個(gè)成員是否可保。 ③ 團(tuán)險(xiǎn)費(fèi)率低于個(gè)險(xiǎn)費(fèi)率。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 90 4. 團(tuán)體壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核保要素 1）團(tuán)體壽險(xiǎn)核保與個(gè)人壽險(xiǎn)核保的不同： ? 個(gè)人壽險(xiǎn)核保注重審核單個(gè)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況；團(tuán)體壽險(xiǎn)核保重點(diǎn)評(píng)估被保險(xiǎn)團(tuán)體的風(fēng)險(xiǎn)狀況。 ? 個(gè)人壽險(xiǎn)核保主要 集中在投保 時(shí)進(jìn)行，而團(tuán)體壽險(xiǎn)則是一種 連續(xù)性 的工作，核保人員需要定期評(píng)估該團(tuán)體的風(fēng)險(xiǎn)是否仍符合 公司的承保要求。 團(tuán)體壽險(xiǎn)核保分為對(duì)新業(yè)務(wù)的核保和對(duì)續(xù)保業(yè)務(wù)的核保。避免逆選擇。 原理是：團(tuán)體人數(shù)越多，逆選擇的可能性越小，理賠支出的不確定性越小，人均管理費(fèi)用越小，保費(fèi)越低。 ③ 團(tuán)體的成員投保資格：團(tuán)體保險(xiǎn)中的成員必須是健康且正常在職工作的員工； 團(tuán)體成員的年齡、性別和薪資也會(huì)影響團(tuán)險(xiǎn)費(fèi)率。 ⑤ 參保率：團(tuán)體投保人數(shù)多時(shí)可減少逆選擇，所以，參保率越高，逆選擇的可能性越小。如 平安保險(xiǎn)公司規(guī)定： ? 投保人全額負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，符合投保條件且具備參加保險(xiǎn)資格者均需參加；若投保條款的承保對(duì)象中包括連帶被保險(xiǎn)人，則符合投保條件的連帶被保險(xiǎn)人須全員參加 ； ? 被保險(xiǎn)人自負(fù)部分保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，參加人數(shù)必須達(dá)到可保人數(shù)的 75%；若投保條款的承保對(duì)象中包括連帶被保險(xiǎn)人，則符合投保條件的連帶被保險(xiǎn)人的參保比例必須達(dá)到連帶被保險(xiǎn)人總數(shù)的 60%以上。 ? 流動(dòng)率太高，管理費(fèi)用增加（涉及保單變更）； ? 流動(dòng)率太低，因被保險(xiǎn)人群平均年齡逐漸增大、平均健康情況逐漸惡化會(huì)使承保風(fēng)險(xiǎn)增大。 ⑦ 保險(xiǎn)金額的確定： 確定保額的方法：統(tǒng)一保額；按照年薪確定；按照職位確定。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 94 3）續(xù)保業(yè)務(wù)的核保 團(tuán)體壽險(xiǎn)多為短期性業(yè)務(wù)，當(dāng)保險(xiǎn)期滿時(shí)，核保人員需要重新對(duì)被保險(xiǎn)團(tuán)體進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估重點(diǎn)： ① 團(tuán)體理賠經(jīng)驗(yàn)：初期采用表定費(fèi)率，續(xù)保時(shí)采用經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率； ② 參保率：審核是否符合規(guī)定。 第四章第三節(jié) 核保要素分析 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 96 第四節(jié) 保險(xiǎn)承保實(shí)務(wù) 一、企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)承保實(shí)務(wù)（自學(xué)） 二、機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)承保實(shí)務(wù)（自學(xué)） 簡(jiǎn)要介紹：人保財(cái)險(xiǎn)承保程序。 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 98 三、人壽保險(xiǎn)的承保實(shí)務(wù) 人壽險(xiǎn)承保包括：業(yè)務(wù)員展業(yè)中的核保，體檢醫(yī)生核保，專業(yè)部門核保，生存調(diào)查，簽單收費(fèi)和單證轉(zhuǎn)歸檔。 業(yè)務(wù)員（代理人）還為客戶制定保險(xiǎn)計(jì)劃，指點(diǎn)客戶填寫投保單等。 ? 通常，保險(xiǎn)額高的、年齡大的、有既往病史的，保險(xiǎn)公司要求體檢。 第四章第四節(jié) 保險(xiǎn)承保實(shí)務(wù) 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 100 美國(guó)友邦保險(xiǎn)險(xiǎn)公司的體檢要求： 有以下情況的，需要到友邦體檢（免費(fèi)） ? 有既往病史的 ? 被隨即抽樣的 ? 年齡和投保金額達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)的： 第四章第四節(jié) 保險(xiǎn)承保實(shí)務(wù) 年齡 壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)累計(jì)保險(xiǎn)金額 30天 17周歲 40萬 1845周歲 50萬 4650周歲 20萬 5155周歲 15萬 56周歲或以上 友邦最低承保金額 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 101 美國(guó)友邦保險(xiǎn)險(xiǎn)公司醫(yī)務(wù)中心： ? 醫(yī)務(wù)中心是營(yíng)運(yùn)部的一部份，主要功能是為投?？蛻籼峁┖吮ｓw檢。 ? 體檢項(xiàng)目 ? 固定項(xiàng)目：測(cè)量身高、體重、血壓、視力、尿液常規(guī)檢驗(yàn)及醫(yī)師常規(guī)體檢。 第四章第四節(jié) 保險(xiǎn)承保實(shí)務(wù) 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 102 信誠(chéng)人壽體檢中心： ? 壽險(xiǎn)公司為客戶提供的體檢服務(wù)，是為了保證投保人的權(quán)利及保險(xiǎn)公司的穩(wěn)健發(fā)展。 ? 我公司體檢中心主要承擔(dān)核保體檢件、理賠驗(yàn)傷件、員工健康保健等工作。 第四章第四節(jié) 保險(xiǎn)承保實(shí)務(wù) 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 103 3. 核保師的審查與核保 依據(jù)：投保申請(qǐng)書、業(yè)務(wù)員報(bào)告書、體檢報(bào)告書及其他資料； 核保：決定是否承保，確定承保條件。（詳見教材 127頁） 第四章第四節(jié) 保險(xiǎn)承保實(shí)務(wù) 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 104 4. 生存調(diào)查 又稱第四次風(fēng)險(xiǎn)選擇，指保險(xiǎn)公司在經(jīng)過業(yè)務(wù)員核保、體檢、核保師核保三步驟后，為了進(jìn)一步了解客戶的投保動(dòng)機(jī)、生活情況及健康狀況，避免有逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的人投保成功，自行調(diào)查或委托追蹤調(diào)查客戶的活動(dòng)。 事后生存調(diào)查：發(fā)現(xiàn)未被最大誠(chéng)信原則，即可宣布保險(xiǎn)合同無效。 第四章第四節(jié) 保險(xiǎn)承保實(shí)務(wù) 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 106 第四章第四節(jié) 保險(xiǎn)承保實(shí)務(wù) 職位名稱 / Job Title 核保師 (Underwriter) 職業(yè)類別 / Career Area 核保核賠 招聘人數(shù) / Amount 1 發(fā)布日期 / Date Posted 20220221 職責(zé)描述 / Responsibilities 進(jìn)行核保評(píng)估，并及時(shí)進(jìn)行核保件的風(fēng)險(xiǎn)驗(yàn)證工作 協(xié)助再保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 與體檢中心醫(yī)師及理賠員工保持密切的工作關(guān)系，協(xié)助發(fā)展體檢及理賠技能 部門內(nèi)的其他工作 任職資格 / Qualifications 1. 大學(xué)本科或以上學(xué)歷 2. 至少三年以上保險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)或醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)，具備三年以上核保工作經(jīng)驗(yàn)者或團(tuán)險(xiǎn)核保工作經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先考慮 3. 出色的組織計(jì)劃能力、溝通能力和綜合分析能力 4. 優(yōu)秀的寫作和口頭表達(dá)能力，具備良好的英文能力者優(yōu)先考慮 恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽招聘 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 107 第五節(jié) 保險(xiǎn)承保風(fēng)險(xiǎn)管理 請(qǐng)自己看，然后回答如下問題： 1. 什么是承保風(fēng)險(xiǎn)？ 2. 承保風(fēng)險(xiǎn)的起因是什么？ 3. 什么是超能力承保？ 4. “對(duì)被保險(xiǎn)人公平”是什么意思？ 5. “對(duì)保險(xiǎn)人公平”是什么意思？ 6. 核保權(quán)限是什么意思？ 第四章第五節(jié) 保險(xiǎn)承保風(fēng)險(xiǎn)管理 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 108 第五章 保險(xiǎn)理賠管理 第一節(jié) 保險(xiǎn)理賠的功能與任務(wù) 第二節(jié) 保險(xiǎn)理賠的宗旨與原則 第三節(jié) 保險(xiǎn)理賠的基本程序（重點(diǎn)） 第四節(jié) 保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)（自己看） 第五節(jié) 保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理（自己看） 第五章 保險(xiǎn)理賠管理 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 109 第五章 復(fù)習(xí)重點(diǎn) ? 對(duì)保險(xiǎn)理賠職業(yè)和工作崗位要求的了解 ? 保險(xiǎn)理賠的特殊原則 ? 保險(xiǎn)理賠的基本程序，尤其是損失通知、現(xiàn)場(chǎng)查勘 第五章 保險(xiǎn)理賠管理 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 110 第一節(jié) 保險(xiǎn)理賠的功能與任務(wù) 一、保險(xiǎn)理賠的功能 ? 理賠使保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能最終實(shí)現(xiàn)； ? 可以積累損失理賠數(shù)據(jù)、分析損失發(fā)生的原因，為將來類似標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保費(fèi)厘定積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)； ? 可以對(duì)承保業(yè)務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理的質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率的制定和防災(zāi)防損工作中存在的問題和漏洞，為提高或改進(jìn)上述工作的質(zhì)量提供依據(jù)； ? 保險(xiǎn)理賠可以提高保險(xiǎn)公司的信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)在社會(huì)上的影響，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。 第五章第一節(jié) 保險(xiǎn)理賠的功能與任務(wù) 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 111 二、保險(xiǎn)理賠的任務(wù) ? 確定造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的真正原因； ? 確定標(biāo)的的損失是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任； ? 確定保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度； ? 確定被保險(xiǎn)人應(yīng)得的賠償金額。 二、保險(xiǎn)理賠的基本原則 重合同、守信譽(yù)、實(shí)事求是、主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理 實(shí)際可能是：“會(huì)哭的孩子有奶吃” 第五章第二節(jié) 保險(xiǎn)理賠的宗旨與原則 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 113 三、保險(xiǎn)理賠的特殊原則 1. 實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值原則（即損失補(bǔ)償原則） 2. 重復(fù)保險(xiǎn)的分?jǐn)傇瓌t 適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的賠償，不適用于死亡保險(xiǎn)金和殘廢保險(xiǎn)金的給付。 3. 代位追償原則 適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的賠償，不適用于死亡保險(xiǎn)金和殘廢保險(xiǎn)金的給付。 第五章第二節(jié) 保險(xiǎn)理賠的宗旨與原則 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 114 第三節(jié) 保險(xiǎn)理賠的基本程序 第五章第三節(jié) 保險(xiǎn)理賠的基本程序 登記立案 單證審核 賠款計(jì)算與賠付結(jié)案 責(zé)任審定 現(xiàn)場(chǎng)勘查 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 115 一、登記立案 ? 損失通知： 保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人、人身保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)及時(shí)通過電話（傳真）報(bào)案、上門報(bào)案或向代理人或經(jīng)紀(jì)人報(bào)案三種方式，將事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及其他有關(guān)情況及時(shí)通知保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人或保險(xiǎn)代理人。保險(xiǎn)公司在接到損失通知或報(bào)案后，請(qǐng)被保險(xiǎn)人填寫 出險(xiǎn)通知書 。 第五章第三節(jié) 保險(xiǎn)理賠的基本程序 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 116 ? 提供索賠單證： 被保險(xiǎn)人或受益人向保險(xiǎn)人提供索賠必須的各種單證。 ? 醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)：保險(xiǎn)單原件診斷書、治療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表、治療費(fèi)用原始收據(jù)、門診、急診病歷等。 第五章第三節(jié) 保險(xiǎn)理賠的基本程序 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 118 個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款： 第十條 保險(xiǎn)事故的通知 投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)在知道或應(yīng)該知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五日內(nèi)通知本公司（遇節(jié)假日順延），否則由于通知遲延致使本公司增加的查勘、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用，應(yīng)由投保人、被保險(xiǎn)人或受益人承擔(dān)。 第十一條 保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付 第五章第三節(jié) 保險(xiǎn)理賠的基本程序 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理講義 119 一、被保險(xiǎn)人 身故 ，由身故保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并 憑下列證明和資料 向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金： 保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證； 受益人戶籍證明或身份證明； 公安部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人死亡證明書； 如被保險(xiǎn)人因意外事故宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件； 被保險(xiǎn)人戶籍注銷證明； 受益人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。 三、本公司收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書和本條第一款或第二款所列證明和資料后，對(duì)確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與申請(qǐng)人達(dá)成有關(guān)給付保險(xiǎn)金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義