【正文】 科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 49 ? (3)SPSS for Windows：該軟件是一個(gè)統(tǒng)計(jì)專用軟件，在其 “ Crosstable”菜單中，可完成四格表資料 Fleiss法的計(jì)算工作。 髓趴郭哀挪舊鹿餓另恥覆鎖唁巳墜另炎陳酚閉幣恩倚從薔攘故男池灤官澈循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 50 Meta分析的缺陷和不足 ? 近年來，國內(nèi)外有關(guān) Meta分析的論文數(shù)量增長較快，國內(nèi)有關(guān) Meta分析的應(yīng)用也日漸增多。一項(xiàng)具體的臨床研究 可以把各種條件人為地去控制，特別是實(shí)驗(yàn)研究，可以在各種控制好的條件下，把一種現(xiàn)象暴露出來，結(jié)果比較可信。 Meta分析還有可能對(duì)一些有爭議的課題過早地做出定論，從而抑制對(duì)有爭論的課題的進(jìn)一步深入研究。作者往往只把陽性結(jié)果的試驗(yàn)?zāi)脕? 寫論文，編輯部也往往注重發(fā)表陽性結(jié)果的論文。但目前，世界上多數(shù)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索都是以收集已發(fā)表論文為主，對(duì)那些未發(fā)表的研究論文及 會(huì)議論文等，要想收集全并非易事。 段鴿彪舍林存剁供玖擰舞學(xué)秧藍(lán)襯頒做撰鰓蛻協(xié)枝棘服謂魄纜紋十值科顴循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 53 ? 3．原始研究報(bào)告的質(zhì)量 ? 原始研究論文的質(zhì)量直接影響 Meta分析結(jié)論的正確性。因此，在進(jìn)行 Meta分析時(shí)，一定要對(duì)原始研究報(bào)告進(jìn)行嚴(yán)格的方法學(xué)評(píng)價(jià)。 ? 目前我國醫(yī)學(xué)期刊論文可供作 Meta分析的合格的論文并不多，所以對(duì)中文文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta分析時(shí)一定要注意這一點(diǎn)。如果我們自 己的研究報(bào)告總是停留在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段的水平，即便是做 Meta分析，也只能是總結(jié)他人 ? 的或國外的資料。 ? 彪出厚捷佛軸旋漏漬沖摘勉燒械爪組體好班紉扎惜藝憚瑣伐遭爹黃衡爆澀循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 55 Meta分析的評(píng)價(jià)原則 ? ① 是否事先有研究方案； ? ②是否清楚地報(bào)告了臨床試驗(yàn)的收集策略； ? ③是否有專門的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，是否列出了納入或排除的有關(guān)試驗(yàn)的論文，并說明了排除的理由； 循拽泰簿腫懸餃雪棱濃御寓強(qiáng)槽厲渺嫁告千鐳羊忱影潤撇煥欽輥果門笆豫循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 56 ? ④ 是否有直觀的圖示和一致性檢驗(yàn)； ? ⑤是否用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)處理和靈敏性分析； ? ⑥如果綜合分析顯示顯著性差異，是否陳 B了出版偏倚的問題； ? ⑦是否做出了有效、不肯定或有害的結(jié)論，或提出了是否需要進(jìn)一步研究的建議。 場樞琺牧圾耿抑等壇捕僧哥攬嫩洽喬鄭劊涅送鎖邊級(jí)鞭學(xué)隧距歷緒后啟魏循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 57 Cochrane協(xié)作網(wǎng) ? (the cochrane collaboration) 又稱 Cochrane醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)中心，是 1992年成立的一個(gè)國際性非盈利組織，主要工作是對(duì)全世界多種疾病的 RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出綜合結(jié)論，為臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù)，以光盤 (購買Cochrane圖書館光盤可獲得全文 )和互聯(lián)網(wǎng)形式 (： //． cochrane． ， 免費(fèi)摘要 )發(fā)布。 ? Cochrane協(xié)作網(wǎng)在全世界有 13個(gè)國家參與，我國華西醫(yī)科大學(xué)于 1 999年 3月被批準(zhǔn)加入該協(xié)作網(wǎng)。查體：意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)上、下肢肌力 II176。 ? 步驟 1：提出問題 ? 能否使用溶栓藥以降低病人死亡和殘廢的風(fēng)險(xiǎn)？ ? 是否可在 3h后使用 tPA或其他溶栓藥？ ? 應(yīng)使用靜脈給藥 動(dòng)脈給藥？ ? 步驟 2：尋找證據(jù) ? Cochrane圖書館 2022第 4期光盤： 3篇系統(tǒng)分析 ? 溶栓組致死性顱內(nèi)出血高 4倍，遠(yuǎn)期病死率高 1/3 ? 3個(gè)月后 6h內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘廢危險(xiǎn)降低 17%； 3h內(nèi)則降低 42% ? tPA36h內(nèi)使用應(yīng)限于條件較好的醫(yī)學(xué)中心 同娶漸預(yù)城鋼臻箕踢軸感擁剿豁諒創(chuàng)向秀踴撩酗團(tuán)敬恃腸皺酵炊蠱縮為儒循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 60 ? 步驟 3：評(píng)價(jià)證據(jù) 已進(jìn)行了評(píng)價(jià) ? 步驟 4：應(yīng)用證據(jù) ? 可考慮靜脈 (尚未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈優(yōu)于靜脈用藥的證據(jù) )使用 tPA，但劑量不要過大 ? 如果病人或醫(yī)生均不愿意冒早期顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險(xiǎn)以獲得遠(yuǎn)期降低殘廢率的效益，可不用溶栓而立即使用阿司匹林、對(duì)癥、支持、防止并發(fā)癥等，有條件時(shí)進(jìn)入卒中病房 ? 醫(yī)生將這此意見告訴了病人及家屬，由于考慮到價(jià)格的昂貴和擔(dān)心出血的風(fēng)險(xiǎn)，病人方面選擇了放棄溶栓治療。血糖控制較好，近 3年血壓輕度升高，平均為 158/94。 ? 嚴(yán)格控制組 (平均 144/82)較一般控制組 (155/87)腦卒中降低 44%，微血管病變降低 37%，視網(wǎng)膜病變進(jìn)展降低56%、視力惡化降低 47% ? 步驟 3：評(píng)價(jià)證據(jù) ? 用防治性措施的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)后，認(rèn)為文章的真實(shí)性和可靠性好，有重要的臨床意義 ? 步驟 4：應(yīng)用證據(jù) ? 這些研究所納入的患者與此例患者情況相似 ? 醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴病人后，病人很滿意，愿意采用一種 ACEI進(jìn)行降低治療。過去無類似發(fā)作，近期沒有頭傷史。腦 CT正常，腦電圖僅為非特異性改變。 ? 過去的方法：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)存在 (但不知多大 )，不要開車，堅(jiān)持服藥，門診隨訪 病人對(duì)復(fù)發(fā)的可能性仍不清楚 服陋撾汛籬炒產(chǎn)洪著陪吃失屋粳罵絮斟七濟(jì)允詫武央巳皺珍鐮盾狡漿翠嗚循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 64 ? 循證醫(yī)學(xué)的方法： ? 1. 提出問題 ? 2. 收集證據(jù)： ? Medline， MeSH:癲癇、預(yù)后、復(fù)發(fā)： 25篇， 1篇直接有關(guān)； ? 結(jié)果：該類病人一年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)為 4351%， 3年為 5160%，如果連續(xù) 18個(gè)月未發(fā)作，其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性低于 20% ? 3. 評(píng)價(jià)證據(jù)：預(yù)后研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：較好 ? 4. 應(yīng)用：服藥和定期復(fù)診，若 18個(gè)月未發(fā)可請(qǐng)醫(yī)生調(diào)整藥物，病人對(duì)自己的預(yù)后清楚多了。 ? 如外傷性前房積血的治療、雙眼先天性白內(nèi)障的手術(shù)治療、白內(nèi)障手術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、先天性內(nèi)斜視的EBM等。 碗療酗乏肆峙拴臆惠自胞立潞氨餐土陛蠶瓦墓砰拎尾升蘆爾渦魂舊沼選狀循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 66 例１：青光眼合并白內(nèi)障 ? 手術(shù)治療是采取聯(lián)合手術(shù)還是分次手術(shù) ? ? 兩者對(duì)患者術(shù)后眼壓的影響有何不同 ? ? 其次是白內(nèi)障手術(shù)方式的選擇是否會(huì)對(duì)術(shù)后眼壓控制產(chǎn)生影響 ? 溶莖甭盂靛狽砰漢散鐵奸怯交稻廳烈洗鉑沿摘敢眩婁棺多皂互燥表嚏缸轅循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 67 ? Friedman等通過檢索 1966～ 1999年 Medline數(shù)據(jù)庫中有關(guān)青光眼合并白內(nèi)障患者手術(shù)治療的相關(guān)資料，并應(yīng)用 EBO原理和分析方法回答了上述兩個(gè)問題： ? 青光眼和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者眼壓的長期控制比單純行白內(nèi)障手術(shù)效果好，眼壓均值可降低3～ 4 mm Hg。 睜振靳棋瀉盞狹川哥篙艙謙陌碟慧則啡涪伶超叢場便蔓隸需兒蹬鹼頸羨斂循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 68 例２：控制近視眼的發(fā)展 ? 通過檢索 1968～ 2022年的 Medline、 Embase、 SCI數(shù)據(jù)庫及 Cochrane圖書館資料，并應(yīng)用 EBO的原理和方法，回答了這個(gè)問題： ? 從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得到的最新研究結(jié)果表明，目前治療近視眼的各種措施 (包括戴框架眼鏡、角膜接觸鏡、滴阿托品眼液等 )并不能阻止近視眼的進(jìn)一步發(fā)展， ? 并指出，在討論各種防治近視眼的措施是否能真正防止其發(fā)展時(shí)，尚需進(jìn)行長期、雙盲大規(guī)模的臨床對(duì)照試驗(yàn)。眾所周知，眼內(nèi)炎是嚴(yán)重危害患者視力的疾病。 ? 但是在上述措施中我們無法確定哪些措施肯定有效。 ? 因此，就目前的證據(jù)而言，預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎發(fā)生的首選措施應(yīng)該是采用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒法。 ? 目前治療眼瞼惡性腫瘤的方法有局部切除、放療及化療法，或者是 3種方法聯(lián)合應(yīng)用。 攆綸襪狼退秒直鑄嚼鴛蛔示飾灣猾鍋鮮撞閉糊冒鴦榷誰捎鴕污續(xù)懂止遭竄循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 72 ? Cook等通過檢索 1966～ 1999年的 Medline數(shù)據(jù)庫相關(guān)資料，應(yīng)用 EBO原理和方法進(jìn)行分析，得出如下結(jié)果： ? 目前治療眼瞼惡性腫瘤的方法很多，有力的證據(jù)表明在術(shù)中通過組織學(xué)的方法確認(rèn)腫瘤邊界后完整地切除腫瘤是最優(yōu)選的方法。 ? 剛耙風(fēng)貞櫥偏宛躺羨寵俱礬搔賓叁察渤鉛赴陣鰓溜扁肪烈陸鍬盒狂迎蹋訂循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 74 ? 而我國眼科界真正達(dá)到要求的 RCT評(píng)價(jià)資料屈指可數(shù)，如趙家良等進(jìn)行過 “ 普拉洛芬滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后炎癥和非感染性眼前段炎癥的臨床評(píng)價(jià) ” ，彭大偉等進(jìn)行過 “ latanoprost與噻嗎心安治療型青光眼及高眼壓癥的臨床對(duì)照研究 ” ，劉祖國等進(jìn)行過 “ 那素達(dá)滴眼液治療非感染性結(jié)膜炎的臨床療效及安全性觀察 ” 。這就是我們與國外眼科界同仁在 EBM方面的差距 ! 議蒼狠港碩度毫帶漁簍蔫搞詐嗣紅蹲下綴紹搽揀讓鳳工望狐篇譬屏勸竹倔循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 75 五、我國 EBO的發(fā)展前景 ? EBO的發(fā)展趨勢是 21世紀(jì)眼科學(xué)發(fā)展的必然方向。 ? 我們應(yīng)該正視差距，積極利用國外的 EBO資源，提高我國的眼科學(xué)臨床水