【正文】 甲亢對(duì)妊娠和胎兒的影響 ?新生兒甲亢發(fā)生與母親的甲狀腺自身抗體有關(guān) ?TSH受體刺激抗體（ TSAb）能夠引起胎兒甲狀腺功能亢進(jìn) ?TSH受體阻斷抗體 (TSBAb)能夠引起胎兒甲狀腺功能減退 ?當(dāng) TSAb超過(guò) 300%和 TBII超過(guò) 30%都可以預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生甲亢 70 妊娠期甲亢的診斷 標(biāo)準(zhǔn) ? 血 FT3， FT4升高， TSH降低 ? 伴有眼征 ? 彌漫型甲腫、甲狀腺區(qū)血管雜音 ? 血 TSH受體抗體陽(yáng)性 71 妊娠期甲亢的 鑒別 診斷 ? 正常妊娠 ? 腺垂體生理性肥大和分泌胎盤激素，可有高代謝癥群表現(xiàn)，如心率可增至 100次 /分 ? 甲狀腺稍增大 ? 基礎(chǔ)代謝率在妊娠 3個(gè)月后較前增加 20%30% ? 雌激素水平增高，血中甲狀腺素結(jié)合球蛋白 (TBG)相應(yīng)增高 72 妊娠期甲亢的 鑒別 診斷 ? 妊娠期高甲狀腺素血癥（ HCG相關(guān)性甲亢） ? 患病率 ? 多發(fā)生在妊娠 T1期，妊娠婦女中為 % ? 癥狀和體征 ? 表現(xiàn)為長(zhǎng)期嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重減少 5%以上、脫水和酮癥 ? 甲狀腺無(wú)陽(yáng)性體征 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 出現(xiàn)上述癥狀 ? 血清 hCG水平增高，并且增高的水平與病情的程度相關(guān) ? 血清 TSH降低、 FT4增高、少數(shù)患者 FT3增高 73 妊娠期甲亢的治療 ? 抗甲狀腺藥物治療 ?治療的目標(biāo)是在盡可能短的時(shí)間內(nèi)控制癥狀，使甲功恢復(fù)至正常，同時(shí)保證母親和胎兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 ? ATD劑量應(yīng)當(dāng)盡可能減小，指標(biāo)是維持血清 FT4在正常值的上 1/3范圍 ?治療開(kāi)始初期每 2周檢查甲狀腺功能，以后延長(zhǎng)至 24周檢查一次 ? PTU的胎盤透過(guò)率較低 ， 治療妊娠期甲亢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 PTU ? MMI則作為第二線藥物 74 妊娠期甲亢的治療 ?通常認(rèn)為 PTU小于每日 150mg較安全 ?但病情較重者，也可用較大劑量，如 PTU 100mg， q8h，或者 MMI 10mg， Bid ?由于合用 LT4，可使 ATD控制甲亢的需要?jiǎng)┝吭黾?，所以不主張合? ?治療數(shù)周后，臨床癥狀和甲功改善， ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半 ?目前主張維持治療達(dá)妊娠 32周，避免復(fù)發(fā) 75 妊娠期甲亢的治療 ? 監(jiān)測(cè)甲狀腺功能 ?有主張使用 FT4作為指標(biāo)，因?yàn)樵袐D血清 FT4水平與臍帶血的 FT4水平顯著相關(guān) ? FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān) ?開(kāi)始治療的前 2個(gè)月， TSH水平不能作為監(jiān)測(cè)指標(biāo) ? TSH水平達(dá)到正常是甲亢得到有效控制的指標(biāo)，此時(shí)ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥 76 妊娠期甲亢的治療 ? 其他治療 ?β 受體阻斷劑 ?對(duì)于控制甲亢癥狀肯定，可與 ATD合并使用 ?控制心率在 7090次 /分之間，達(dá)到后盡快停藥 ?文獻(xiàn)報(bào)告可引起自發(fā)性流產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生兒心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、低血糖和高膽紅素血癥等并發(fā)癥 ?碘劑 ?用于甲狀腺手術(shù)之前和甲狀腺危象搶救 ?手術(shù)治療 ?較少應(yīng)用 ?131I ?禁止使用 77 ? 抗甲狀腺藥物與哺乳 ?哺乳期治療甲亢， PTU應(yīng)當(dāng)作為首選， MMI的乳汁透過(guò)率 較 PTU高。 ?應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能。第二型少見(jiàn)，為 TSH受體突變所致。 79 新生兒甲亢 ?診斷 與成人不同，應(yīng)主要根據(jù)血 T T4和 TSH值進(jìn)行判斷 ?治療 ?療程短，一般為 13個(gè)月，待 TRAb消失后即可停藥 ? 第二型如可能，可做 TSH受體基因分析，丙基硫氧嘧啶或他巴唑治療，但易復(fù)發(fā)，目前傾向于甲狀腺全切術(shù)，以免復(fù)發(fā) 80 新生兒甲亢 ? 第二型特點(diǎn) ?常有陽(yáng)性家族史，為常染色體顯性遺傳，但母親在妊娠時(shí)未必一定有 GD ?男女比例約為 1： 2，明顯高于成人 GD甲亢 ?缺乏眼征 ?缺乏甲狀腺免疫學(xué)異常的證據(jù)（血中無(wú)抗甲狀腺抗體，甲狀腺組織中無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)） ?大部分病例在開(kāi)始為甲狀腺腫，逐漸出現(xiàn)甲亢的其他表現(xiàn) ?甲亢的特點(diǎn)類似于自主性高功能性甲狀腺腺瘤，甲亢不能自行緩解，常有顱骨縫早期融合，前囟突出及智力障礙等后遺癥 81 甲亢危象搶救 ? 抑制甲狀腺激素合成： 首選 PTU，首劑 600mg,后 200mg tid 口服，癥狀減輕后改一般治療劑量； ? 抑制甲狀腺激素釋放： 服用 PTU后 1～ 2小時(shí)加用復(fù)方碘溶液，或碘化鈉； ? 抑制組織 T4轉(zhuǎn)換為 T3 ，抑制 T3與細(xì)胞受體結(jié)合： （ PTU、碘劑、 β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素 ），心得安 30mg q 6 h 口服，氫考 100mg q 6～ 8h加入液體中靜滴； ? 降低血甲狀腺激素濃度：必要時(shí)血液透析 ? 支持治療 ? 對(duì)癥治療 82 甲亢性心臟病的治療 ? 針對(duì)甲狀腺毒癥的治療 ? β 受體阻滯劑 ? 抗心力衰竭治療：強(qiáng)心、利尿 83 浸潤(rùn)性突眼防治 ? 局部治療與眼睛護(hù)理 ? 早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥 ? 眶部放療 ? 眼眶減壓治療 84 脛前粘液性水腫的防治 輕型病例不需治療；重者可用倍他米松軟膏等局部外用 ,加塑膠包扎 ,每晚一次 ,療程一年左右 ,療效較好,停藥后可復(fù)發(fā)。因 “ 心悸、多汗、多食２年，發(fā)熱、咽痛１周 ” 于 0２年１ ０月２０日入院。平時(shí)情緒易激動(dòng)，怕熱，體重進(jìn)行性下降，一直未治療。０２年９月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查Ｔ３４．９５ ｎｇ ／ｍｌ（正常值０．９～２．２）、Ｔ４ ２８８．６８ ｎｇ／ｍｌ（正常 值５７～１２０）、ＴＳＨ μ ＩＵ／ｍｌ（正常值０～１１）。 用藥后，患者癥狀有所緩解。 予他巴唑５ ｍｇ２次／日。在村衛(wèi)生所檢查后予以口服藥及輸液治 療（不詳），并停用他巴唑及普萘洛爾，均無(wú)效，Ｔ高達(dá)＞４１ ℃ ，伴畏寒 、寒戰(zhàn)。 86 體格檢查 入院查體 :Ｔ ４０．７ ℃ ，Ｐ １５６次／分，Ｒ ３０次／分，ＢＰ １００／６５ ｍｍＨｇ，神清，急性病容，煩躁，呼之能應(yīng)，回答切題，檢查不合作。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。鼻翼煽動(dòng)，咽紅，扁桃體ＩＩＩ 176。頸軟，甲狀腺 Ⅱ 176。雙肺呼吸音清，心界飽滿，心率１５６次／分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾（－），腸鳴音活躍。雙側(cè)腱反射正常，病理征未