【正文】 4150y 669 665 5160y 860 643 60y 911 821 Boost/no boost 結(jié)論 1. 瘤床 boost 除了延長一周的療程外無特殊的損傷增加 2. 隨機臨床研究證明 boost能夠降低一定的局部復(fù)發(fā)率 3. 瘤床 boost 意義在絕經(jīng)前患者中意義更大 4. 在切緣陽性或接近的患者中不能免除boost 保乳治療模式的挑戰(zhàn) 1. 三苯氧胺是否可以代替放射治療 ? 2. 瘤床劑量追加是否有必要 ? 3. “大分割”照射是否可行 ? 4. 部分乳腺照射 “ Partial Breast Irradiation‖ “大分割”放療 ? 每周照射次數(shù)由 5次減少為 3次 ? 或者維持 5次 /周 ,縮短療程 ? 16F vs 2Gy 25F（ Canada trial) ? 5年局部復(fù)發(fā)率分別為 %和 % ? 美容效果沒有明顯差異 Whelan T, et al. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph nodenegative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2022:94(15):11431150 理論基礎(chǔ)和意義 ? 乳腺癌細胞增殖速度緩慢 , 單次大劑量照射可能增加生物效應(yīng) ? 節(jié)約放射治療資源 , 方便患者門診治療 ? 需要注意總劑量隨分次劑量變化而調(diào)整 ,并繼續(xù)隨訪正常組織的晚期損傷 保乳治療模式的挑戰(zhàn) 1. 三苯氧胺是否可以代替放射治療 ? 2. 瘤床劑量追加是否有必要 ? 3. ―大分割”照射是否可行 ? 4. 部分乳腺照射 “ Partial Breast Irradiation” （ PBI） 部分乳腺照射理論 ? 80%90%的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)位于原瘤床部位 ? 可能部分患者不需要全乳照射 ? 瘤床外復(fù)發(fā) (elsewhere failure) 不論在單純手術(shù)或手術(shù)加放療的患者中都是罕見的。 局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的治療 ? 乳房保留治療后的同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā) : 補救性乳房切除為主要治療手段 大多數(shù)發(fā)生在原發(fā)灶附近 局部復(fù)發(fā)一般不影響生存率 約 10%患者同時合并遠處轉(zhuǎn)移 乳房切除術(shù)后 ? 包括胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā) ? 局部復(fù)發(fā)者遠處轉(zhuǎn)移率顯著增加 ? 5年生存率在 10%50% ? 相對預(yù)后良好的包括 : 無病間期 1年 , 孤立性胸壁或腋下復(fù)發(fā) , 原發(fā)灶為 T12,N0 生存率 ? 中位生存期為 。 ? 101例 （ %） 患者在隨訪期內(nèi)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者生存率顯著下降， 2年、 5年和 8年生存率分別為 %、 %和 %， 而 46例未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者的生存率分別為 %、%和 %。 ? 核實手術(shù)疤痕在射野覆蓋范圍內(nèi)。 鎖骨上野 ? 體位： 頭偏向健側(cè) ? 機架角向健側(cè)偏斜 100150以保護氣管和脊髓 ? 內(nèi)上射野沿胸鎖乳突肌走向作鉛擋保護喉和脊髓 ? 46MV X線或 X線與電子線混合 ? 參考劑量深度以鎖骨下和第 III組腋淋巴結(jié)深度為標準，一般在 34cm之間 腋窩照射 ? 腋 鎖骨聯(lián)合前野： 上、下和內(nèi)界同鎖骨上野，外界位于肱骨頸，與下界在腋窩外形成 1cm 1cm開放區(qū) ? 使用 46MV X線 ? 參考深度同鎖骨上野 ? 鉛擋保護肱骨頭和喉 腋后野 ? 上界平鎖骨下緣 ? 內(nèi)界位于肋緣內(nèi) ? 下界同腋 鎖骨聯(lián)合野的下界 ? 外界與前野肱骨頭鉛擋相接，可以包括約 1cm 肱骨頭。 ? 參考深度為第 II組腋淋巴結(jié)，接近體厚 1/2 內(nèi)乳野 ? 上界：鎖骨頭下緣或與鎖骨上野銜接 ? 內(nèi)界：過中線 1cm，野寬 5cm ? 下界：第 4肋間（如原發(fā)灶位于內(nèi)下象限，則下界至第 5肋間） ? 參考點深度根據(jù) CT（胸骨柄后緣 ，相當(dāng)于內(nèi)乳血管位置）一般在 ? 電子線或 6MV以下光子線與電子線混合，光子線比例不超過 1/3 射野銜接 IMRT技術(shù)在乳腺癌治療治療中的前景 ? 主要目的： 1. 提高劑量均勻性 大多數(shù)的全乳照射患者可獲得較楔形濾片更好的劑量均勻性 IMRT技術(shù)在乳腺癌治療治療中的前景 ? 主要目的： ２：和呼吸門控等放射治療新技術(shù)聯(lián)合運用以減少心臟，肺等危險器官的照射容積和劑量，以期最終減少乳腺癌放射治療后的長期損傷，為提高生存率提供技術(shù)上的可行性。 乳腺癌放射治療常見放射損傷 ? 放射性肺炎 ? 放射性心血管損傷 ? 上肢淋巴水腫 ? 臂叢神經(jīng)損傷 主要并發(fā)癥與照射劑量與容積的關(guān)系 ? 癥狀性放射性肺炎，發(fā)生率在 1%6%。單純切線、合并鎖骨上及腋淋巴結(jié)區(qū)發(fā)生率分別為 %和 3%。 晚期心血管損傷 ? 作用機制 : 作用于血管內(nèi)皮細胞 , 尤其是冠狀動脈 , 使得冠脈粥樣硬化發(fā)生年齡提前 , 程度加重 心臟后期放射損傷 ? 與蒽環(huán)類藥物的疊加作用 ? 出現(xiàn)損傷的時間 ? 可逆性 ? 保護心臟放射損傷的方法 照射技術(shù) 藥物 分子和遺傳標記物在局部 區(qū)域性治療中的意義 ? 分子和遺傳標記物在遠處轉(zhuǎn)移和生存率方面的預(yù)后意義較明確且不斷更新 ? 一部分預(yù)后意義明確的分子標記物可以用于療效預(yù)測和臨床用藥指導(dǎo) ? 該方面用于局部 區(qū)域性復(fù)發(fā)方面的預(yù)后研究較少 ? 現(xiàn)有的資料發(fā)現(xiàn)大多數(shù)在遠處轉(zhuǎn)移方面有預(yù)后意義的指標亦適用與局部復(fù)發(fā) 分子和遺傳標記物對放射治療潛在的價值 ? 預(yù)測預(yù)后好的患者群 如 : 浸潤性癌和 DCIS中單純腫塊切除 乳房切除后術(shù)后放療指征有爭議 (ALN+13等 ) 時的選擇 適合作部分乳腺照射的患者群 ? 放射不敏感患者的預(yù)測 ? 通過分子靶向治療來提高放射敏感性 If any hazards of treatment could be limited, even the small difference could be important EBCTCG