【正文】 病等； （ 3） 吸收增加： VitD過(guò)多 ， 促進(jìn)腸道吸收鈣磷 。 （ 5）內(nèi)分泌疾?。?甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 53 Part 4 Cardiac Enzymes and Cardiac Protein CK、 LDH及同工酶、 cTn、 TnI、 Mb、 FABP 54 理想的心肌損傷標(biāo)志物 ? 高特異性： 在心肌細(xì)胞中高濃度存在，而在非心肌組織中不存在。 心肌損傷發(fā)生后能快速釋放到血中，以便在早期獲得診斷。 ? 能評(píng)估溶栓效果。 ? 能被 快速分析 。 ? 同工酶及存在部位： ?心?。?LDH1（ H4）、 LDH2（ MH3） ?肺、脾： LDH3（ M2H2） ?肝、骨骼肌： LDH4（ M3H）、 LDH5（ M4） 60 命 名 亞單位組成 主要分布組織及細(xì)胞 LD1 H4 心肌、紅細(xì)胞、腎皮質(zhì)、白細(xì)胞、肝 LD2 H3, M1 白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝 LD3 H2, M2 白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴組織等 LD4 H1, M3 肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板 LD5 M4 骨骼肌、肝、血小板 61 乳酸脫氫酶 臨床意義 ? 心臟疾?。ㄈ?AMI） ? LDH活性增高、 LDH1和 LDH2明顯增高， LDH1/LDH21 ? 肝臟疾?。?急性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌， LDH5 LDH4增高，膽道疾病未累及肝 LDH4 LDH5 ? 腫瘤： 大多數(shù)癌 LDH5LDH4LDH3；生殖、腎腫瘤 LDHLDH2升高 ? 其他： 骨骼肌疾病 LDH5LDH肺病 LDH3增高腎梗死、急性白血病及廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤均可增高 62 心肌損傷酶譜的缺點(diǎn) ? 不能滿足早期診斷要求： 血中升高出現(xiàn)時(shí)間較遲 ? 特異性不高： 分布廣泛 ? 不能滿意的反映微小心肌損傷 (MMI)： 診斷心肌炎的敏感性和特異性均不高。 ? Tn組成： ? 肌鈣蛋白 T（ TnT）：結(jié)合原肌球蛋白的亞單位，有快、慢骨骼肌型、心肌型 3種亞型 ? 肌鈣蛋白 I（ TnI）：抑制亞單位，有快、慢骨骼肌型、心肌型 3種亞型 ? 肌鈣蛋白 C（ TnC）：鈣結(jié)合亞單位，骨骼肌型和心肌型相同 64 心肌肌鈣蛋白 臨床意義 ? 診斷 AMI cTnT和 cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物。 ? 判斷微小心肌損傷 （ MMD）和不穩(wěn)定型心絞痛（ UAP） 當(dāng) cTn出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)，提示已經(jīng)發(fā)生了微小心肌損傷，預(yù)后較差。 ? 預(yù)測(cè)血液透析病人心血管事件 65 心梗后灌注成功與未再灌注病例 cTnT的變化 未再灌注 灌注成功 cTnT還可用于評(píng)估溶栓療法的 成功 與否 ，觀察冠狀 動(dòng)脈是否復(fù)通； （雙峰的出現(xiàn) ） 66 心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)（優(yōu)點(diǎn)） ? cTn的敏感度及檢測(cè)特異性 均高于 CK，而且能檢測(cè)微小損傷（如 UA、心肌炎）； ? 有較長(zhǎng)的窗口期 ，有利于診斷遲到的 AMI、 UA和心肌炎的一過(guò)性損傷 ? 雙峰的出現(xiàn) ，易于判斷再灌注成功與否； ? 與心肌損傷范圍大小相關(guān) ，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療； ? 胸痛發(fā)作 6h后 ，血 cTn濃度正常可排除 AMI。 ? 分子結(jié)構(gòu)： 由一條多肽鏈和 1個(gè)血紅素分子構(gòu)成。 ? 病理： 血液中極少，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷后， Mb的分子量小，可以很快從破損的細(xì)胞中釋放出來(lái)。 ? 排除 AMI的診斷 Mb特異性不高，但有高度的敏感性。 ? 觀察心肌有無(wú)再梗死 Mb清除迅速，發(fā)病 18～ 30h可恢復(fù)正常，否則說(shuō)明梗死繼續(xù)擴(kuò)大，心肌壞死加重或新梗死發(fā)生。 FABP是細(xì)胞內(nèi)脂肪酸載體蛋白，在細(xì)胞利用脂肪酸中起重要作用。 FABP對(duì)早期診斷 AMI比 Mb、CKMB更有價(jià)值。 73 Part 5 Immportent Serum Enzymes ACP、 AMS、 LPS、 CHE 74 酸性磷酸酶 （ acid phosphatase） ? 主要存在于細(xì)胞溶酶體中 ? 血清 ACP： 男性主要來(lái)自前列腺，女性來(lái)自肝臟、紅細(xì)胞和血小板 ? 臨床意義 ?前列腺疾?。喊?、肥大及炎癥 ?骨骼疾病 ?肝臟疾病 ?血液病 75 淀粉酶及其同工酶 ? 淀粉酶（ amylase， AMS）： 一種水解淀粉、糊精和糖原的水解酶，主要來(lái)自胰腺（ PAMS）和腮腺（ S AMS），心、肝、肺、甲狀腺、卵巢等也含少量的 AMY。 ? 胰腺疾病時(shí) PAMS增高，腮腺疾病時(shí) SAMS增高 ? AMS變化血早于尿，尿持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 。 76 淀粉酶及其同工酶 臨床意義 1． AMS活性增高 （ 1） 常見(jiàn)于急性胰腺炎 ，一般于發(fā)病 6～ 12h開(kāi)始增高， 12～ 72h達(dá)到高峰， 3～5d恢復(fù)正常。（ 3）非胰腺疾病如腮腺炎、酒精中毒、腎功能不全等。（ 2）胰腺癌，腫瘤壓迫時(shí)間過(guò)久，胰體組織纖維化，導(dǎo)致分泌功能減低所致。 78 脂肪酶 （ lipase， LPS） ? LPS：催化天然底物油脂水解，生成脂肪酸、甘油和甘油單酯或二酯。 ? 胰腺病變時(shí)脂肪酶和淀粉酶均可增高，但血清淀粉酶增高的時(shí)間較短，而脂肪酶增高可持續(xù)10～ 15d，其增高的程度 高于 淀粉酶，而且 特異性高 。急性胰腺炎時(shí) LPS明顯升高，其升高可與 AMS平行或更早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（ 10～ 15d），特異性比 AMS好，與 AMS同時(shí)測(cè)定可提高急性胰腺炎診斷靈敏度。 2．活性減低： 胰腺癌晚期、胰腺結(jié)石、胰腺囊性纖維化導(dǎo)致胰腺導(dǎo)管阻塞時(shí)。 ? 甲狀腺激素的分類 ? 甲狀腺素 （ thyroxine， T4） ? 三碘甲腺原氨酸 （ triiodothyronine, T3） ? 反三碘甲腺原氨酸 （ reverse triiodothyronine, rT3） ? 甲狀腺激素的存在形式 ? 結(jié)合型：與 甲狀腺素結(jié)合球蛋白 （ TBG）結(jié)合 ? 游離型： FT3 （ FreeT3)、 FT4， 發(fā)揮生理效應(yīng) 84 甲狀腺功能紊亂的生物化學(xué)診斷指標(biāo)： ? 血清總 T3（ TotalT3, TT3）、總 T4（ TT4） ? 血清游離 T3（ FT）、游離 T4（ FT4） ? 血清 rT3 ? 甲狀腺素結(jié)合球蛋白（ TBG） ? 促 甲狀腺激素（ TSH） 一、甲狀腺功能檢測(cè) 85 1. 血清 TT TT3測(cè)定 TT TT3濃度受血中 TBG水平影響，可用 TT4/TBG比值進(jìn)行判斷。 增高： fT3和 fT4是診斷甲亢的靈敏指標(biāo)、甲亢 危象、甲狀腺激素不敏感癥 降低： fT4是診斷甲減的靈敏指標(biāo)、藥物、糖皮質(zhì)激素 fT3降低見(jiàn)于 T3綜合癥、糖皮質(zhì)激素 87 3. 血清 rT3測(cè)定 含量極少、活性低 臨床意義 增高： 甲亢（ 100%）、非甲狀腺疾?。?AMI、肝硬化、糖尿?。⑺幬铮ㄆ蛰谅鍫?、地塞米松） 降低： 對(duì)輕型或亞臨床甲減的診斷優(yōu)于 T T4；慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、藥物 88 4. 甲狀腺素結(jié)合球蛋白 (thyroxine binding globulin) TBG：肝臟合成，其濃度改變對(duì) tT tT4影響顯著。受促甲狀腺素釋放激素興奮、甲狀腺素負(fù)反饋及生長(zhǎng)激素抑制影響 臨床意義 : 對(duì)甲狀腺功能紊亂的診斷及病變部位的判斷有價(jià)值 (1)原發(fā)性甲亢時(shí) ， T T4增高， TSH降低，病變?cè)诩谞钕伲? 繼發(fā)性甲亢時(shí) ， T T4增高， TSH也增高，病變?cè)谙虑鹉X及垂體。 (3)其他引起 TSH分泌下降： 活動(dòng)性甲狀腺炎、急性創(chuàng)傷、皮質(zhì)醇增多癥等。 與甲狀腺激素的比較： 其他干擾因素少，可靠（不受 TBG的影響）； 甲狀腺功能紊亂的首選篩查項(xiàng)目 97 內(nèi)分泌疾病常用生物化學(xué)檢測(cè) 策略 、生物化學(xué)標(biāo)志物檢測(cè) ： 提供間接證據(jù)，可有輔助診斷價(jià)值。 3. 動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn) ： 對(duì)確定內(nèi)分泌病的病變部位及性質(zhì)很有價(jià)值。 治療藥物監(jiān)測(cè) （ therapeutic drug monitoring， TDM） 藥物不良反應(yīng)： 5% 藥源性疾?。?15% 因藥物死亡： 30% 101 治療性藥物監(jiān)測(cè)目的 1．驗(yàn)證藥物是否達(dá)到有效的治療濃度； 2．尋找應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)藥物劑量而未達(dá)到預(yù)期治療效果的原因； 3．調(diào)整因生理、病理因素影響的藥物劑量及給藥方案，以增強(qiáng)療效和避免中毒； 4．診斷藥物過(guò)量中毒和觀察處理效果