醫(yī)學(xué)]休克診療進(jìn)展-復(fù)興醫(yī)院-閱讀頁
2025-01-19 06:15本頁面
【正文】 120 500～ 1000 120 1000 收縮壓 (mmHg) 80 500 60～ 80 500～ 1000 60 1000 紅細(xì)胞比積 1000 1000 中心靜脈壓 (CMH2O) 5 1000 急性失血量的估算 程度 臨 床 表 現(xiàn) 失血 量 % 神 志 皮溫與色澤 血壓 mmHg 脈搏次 /分 尿量 ml/h 輕度 基本正常 溫曖，稍白 收縮壓正常舒張壓升高 有力 100 25， 比重 ↑ 20 中度 煩躁不安或表情淡漠 發(fā)涼，蒼白 收縮壓90～ 70，脈壓 20 100～ 120 15～ 25 20 ～ 40 重度 譫妄、嗜睡或 昏迷 冰冷，蒼白 肢端青紫 收縮壓 70 細(xì)弱 120 15， 比重 ↓ 40 病情分層 ?治療： 休克體位：平臥位，下肢略抬高，盡量不搬動(dòng)，適當(dāng)保暖。 Hct低于 30%，輸入全血，使 Hct維持在 3540%.； ?血管活性藥物應(yīng)用：在充分補(bǔ)液后血壓不能維持時(shí)應(yīng)用； 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂 ； ?臟器功能支持：神經(jīng)、心臟、腎臟功能； ?原發(fā)病處理：止血、手術(shù)、控制感染； ?復(fù)蘇終極目標(biāo)應(yīng)該包括：氧債、乳酸、堿缺失衡和胃粘膜內(nèi) pH(pHi)異常情況的糾正和恢復(fù)。 ? 常見病因：急性心肌梗死、重癥心肌炎 ? 臨床表現(xiàn)：極度呼吸困難；焦躁、意識(shí)障礙；大汗；粉紅色泡沫痰；血壓下降；皮膚蒼白、花斑；心率快，奔馬律；雙肺滿布濕羅音、少尿無尿。如有效則尿量增加、靜脈壓暫時(shí)性上升。肺毛細(xì)血管楔壓，應(yīng)控制在 20～ 24mmHg，靜脈壓的上升限于15～ 20cmH2O左右，并結(jié)合臨床肺水腫體征適當(dāng)掌握輸液量和速度。意識(shí)不清或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（ PCO2）上升時(shí)，應(yīng)做氣管內(nèi)插管，行輔助呼吸。 對(duì)于肺水腫病人，采用呼吸末正壓通氣，有減輕和防止肺水腫的作用。硝酸甘油 2 μg/min起，根據(jù)血壓及整體情況逐漸調(diào)整劑量；硝普鈉 5 μg/min起； ? 其他藥物：高血糖素、皮質(zhì)激素療效不確切； ? 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏： 肺動(dòng)脈楔壓和心指數(shù)相關(guān)圖 CI心指數(shù) 2.2L/2 肺動(dòng)脈鑲嵌壓 18mmHg 心功 能不全（ —） 肺淤血（ —） I II III IV 心功能不全（ —） 肺淤血（ +） 心功能不全（ +） 肺淤血（ —） 心功能不全（ +） 肺淤血（ +） 分型 肺淤血水腫 周圍灌注不足 PAWP（ mmHg） CI (L/) 治療原則 Ⅰ _ _ ≤18 觀察 Ⅱ + _ 18 ≥ 血壓正常者 利尿劑 血壓高者 血管擴(kuò)張劑 Ⅲ _ + 18 血壓低 ,心率快 擴(kuò)容 血壓低 ,心率慢 臨時(shí)起搏 Ⅳ + + 18 血壓正常 血管擴(kuò)張劑 血壓低者 正變力劑和輔助循環(huán) 心衰合并血容量不足 PAWP18mmHg177。②有全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS）的存在： A 體溫 〉 380C 或 360C。 C 呼吸頻率 〉 20次 /分，或 PaCO2 血白細(xì)胞 12x109/L或白細(xì)胞 4x109/L 或幼稚細(xì)胞10%。⑤ 可能發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微生物生長。 ? 復(fù)蘇的頭 6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)： CVP： 812mmHg； MAP≥65mmhg；尿量 ≥；SvO2≥70%。 ? 當(dāng)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液試驗(yàn)仍不能使血壓和器官灌注得到恢復(fù)時(shí)，應(yīng)給予血管加壓劑治療。低劑量多巴胺不應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥的腎保護(hù)治療。 ? 對(duì)已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇和大劑量常用的血管加壓劑后，仍不能提升血壓的頑固性休克，可以考慮使用血管加壓素。 ? 在膿毒癥被診斷并留取標(biāo)本后，應(yīng)該在 1小時(shí)內(nèi) 便開始靜脈內(nèi)的抗生素治療。 ? 抗菌治療 4872小時(shí)后通常要根據(jù)細(xì)菌學(xué)和臨床資料對(duì)其有效性進(jìn)行再評(píng)估，目的是能夠換用窄譜抗生素?？股赝ǔｍ氝B續(xù)使用 710天，取決于臨床對(duì)治療的反應(yīng)。 ? 1病人一旦穩(wěn)定，應(yīng)連續(xù)使用胰島素將血糖濃度控制在＜ 150mg/dL () 的水平？ ? 1對(duì)于因低灌注導(dǎo)致的乳酸性酸中毒，如果 pH≥，不推薦把碳酸氫鹽用于改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥用量的治療目的。但在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，連續(xù)血濾能夠更容易地管理好液體平衡。 ? 1對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥病人都應(yīng)該給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療。沒有就 H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑的療效進(jìn)行過對(duì)比，但在增加 pH方面效果是一樣的。
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