【正文】 ，按照屬地管理原則，要求駐市所有用人單位參加醫(yī)保?；鹫骼U主要由參保單位依照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，委托參保單位開戶銀行代扣，或直接向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳納，通過強有力的監(jiān)管和及時催繳，征繳率一直處于較高水平。近年來，政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程，從政策上扶持，工作上指導(dǎo)，思想上把“吃藥”放在與“吃飯”同等重要的地位。在精心制定具體實施方案和考核辦法、確定 工作目標、分解工作任務(wù)、簽訂工作責(zé)任書的基礎(chǔ)上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作機制，將其納入對市直各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道領(lǐng)導(dǎo)班子績效考核的主要內(nèi)容。其次，工商、稅務(wù)、勞動保障等部門加大了聯(lián)合執(zhí)法力度，在擴面工作上統(tǒng)一認識，協(xié)調(diào)一致，形成合力，對不愿參保的企業(yè)加大行政干預(yù)力度，責(zé)令限期參保，同時在評先、創(chuàng)優(yōu)、稅收優(yōu)惠等方面進行直接掛鉤。由于目標責(zé)任明確，措施到位，每年都超額完成了上級下達的目標任務(wù)。醫(yī)保工作在我市起步相對較晚，為了營造良好的輿論氛圍，使政策廣泛深入人心，我市從四個方面加強政策宣傳力度。 不斷加大征繳力度。對于醫(yī)療保險的征繳，國家實行強制征繳辦法。對不啟動醫(yī)療保險的財政撥款單位，實行會計核算中心不予報銷醫(yī)療費用，對不扣繳的單位對單位主要負責(zé)人按規(guī)定進行處罰，對有錢不繳和欠費嚴重的單位，一經(jīng)查實，財政部門只發(fā)給 80％的工資，扣除 20％的工資用于補繳保險費。同時，為解決企業(yè)參保和基金征繳問題，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)深入企業(yè)，通過與企業(yè)負責(zé)人對話、宣講政策和法律法規(guī)，使企業(yè)認識到參保符合企業(yè)發(fā)展的長遠利益，從而增強了參保的主動性。 為參保人提供服務(wù)的定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，是聯(lián)系參保人員和保險經(jīng)辦機關(guān)的紐帶，也是保險基金的流出通道和保險基金收支平衡的閥門，因此，“兩定”管理也是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作的重點和難點。為確保醫(yī)療保險按照政策執(zhí)行到位，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專門配備了兩名醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，專門負責(zé)對定點醫(yī)院、定點藥店進行檢查，并重點抓好了保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理。在基金使用過程中，支付給定點醫(yī)院的資金占基金支付總額的絕大部分，因此，對定點醫(yī)院的 監(jiān)管自然是監(jiān)管工作的重中之重。 一是把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院。另一方面，對參保人住院，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)明確 要求定點醫(yī)院醫(yī)?？?、護士站工作人員，對病人住院情況進行逐一核查，如發(fā)現(xiàn)有冒名頂替住院現(xiàn)象，必須及時報告，否則將對醫(yī)院予以重罰，直至取消其定點資格。 二是把好住院病種關(guān)，防止基金流失。通過稽查，到目前為止，共有 31 例醫(yī)保住院，不屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付醫(yī)療費用范圍，防止了基金不應(yīng)有的流失，工作匯報《 XX 勞動保障局醫(yī)療保險工作情況匯報》。這是一起明顯的工傷事故，而該單位也沒有開展工傷保險，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)隨即做出不予報銷醫(yī)保費用的處理決定。對定點醫(yī)院“三大目錄”的執(zhí)行情況，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取定期或不定期的形式進行重點稽查，兩名專職醫(yī)審人員，每天都要深入醫(yī)院檢查一次?；榉绞匠?采取直接詢問病人或家屬、實地查看、檢查在架病歷、調(diào)閱歸檔病歷外，還充分利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對住院病人醫(yī)療費用進行適時、動態(tài)監(jiān)控，嚴格審核。 XX 年 4 月，在對中醫(yī)院進行一次突擊稽查時，查出不合理費用（包括藥品使用不合理、診斷、檢查無醫(yī)囑記錄等） 4 萬多元，當即對此予以拒付。 堅持“三個到位”，加強對定點藥店的管理。 一是堅持審批到位，嚴格實行準入制度。同時放開了定點藥店的競爭門檻，讓民營平價藥店躋身定點范圍，目前，我市 24 家獲得定點藥店資質(zhì)的單位有民營藥店 22 家。 二是堅持管理到位，嚴格規(guī)范售藥行為。通過檢查，到目前為止，定點藥店操作流程規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，也沒有發(fā)現(xiàn)以 藥換物、以藥換藥現(xiàn)象。本著合理性、可操作性原則，我市在醫(yī)保啟動初就制訂了《定點藥店目標考核細則》，對管理職責(zé)、藥品質(zhì)量、銷售服務(wù)等方面作出了相應(yīng)的要求。日常檢查主要從檢查藥店的售藥處方入手，注重合理用藥、合理售藥和合理收費，重點查看藥品質(zhì)量、執(zhí)業(yè)藥師是否在崗、處方是否留有存根和服務(wù)態(tài)度等；專項考核主要是每季末進行例行檢查，對藥價和經(jīng)營的合理性進行監(jiān)管，對服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量 等方面進行綜合測評，結(jié)果與年末考核掛鉤，作為是否續(xù)簽協(xié)議的重要依據(jù)。 培養(yǎng)一支政治強、素質(zhì)高、作風(fēng)硬的隊伍是加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)效能建設(shè)的必然要求，也是不斷推動醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，確?；鸸芾硪?guī)范的前提和根本保證。 工作制度化，做到有章可循。內(nèi)控制度包括績效考核制度、股室崗位責(zé)任制、醫(yī)保審核和結(jié)算管理制度、責(zé) 任追究制、醫(yī)保審批管理制度以及定點醫(yī)院、定點藥店、特殊門診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地擇醫(yī)、特檢特治的審批管理制度、醫(yī)療保險辦事程序等十三項。 辦事公開化，接受群眾監(jiān)督。還積極推行首問責(zé)任制，要求所有工作人員對參保人的咨詢，做到有問必答、有問能答，回答準確、易懂。在去年年終社會滿意度測評時，勞動保障工作群眾滿意率位居全市首位。醫(yī)保日常工作主要是為參保人服務(wù)，經(jīng)辦機構(gòu)始終堅持“一切為了參保人”的工作理念，把提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于工作的始終，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提倡微笑服務(wù)，使用文明用語，做到禮貌待人，開展了創(chuàng)三優(yōu)文明服務(wù)示范窗口活動和“一個黨員、一面旗幟”活動，做到了以參保人為中心，以高標準的辦事效率和全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心，最終達到參保人、參保單位和社會三方面滿意。 （三）強化政策到位，確保政策兌現(xiàn)、待遇落實。并將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由最初的 萬元提高到 6 萬元。通過這些政策的調(diào)整，住院報銷比例總體上達到了 73%（費用越高者越受益）。 XX 年 2 月 17 日，石亭鎮(zhèn)聯(lián)校教師郭某在自家板梯間摔倒，致左股骨骨折，被送湘東醫(yī)院住院治療，家屬持相關(guān)證件到該院醫(yī)?？其浫胛C時，該院告 之外傷所致骨折一般不屬于醫(yī)保報銷范圍，如確屬疾病所致，需醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認。 三、存在的問題和今后的打算 醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)進入一個新的時期，改革的目標也更加明朗：一是要體現(xiàn)社會公平，使更多的人能夠參保并享受到相應(yīng)的保障；二是要使制度運 行更加穩(wěn)健和可持續(xù)發(fā)展；三是要使保險社會化管理服務(wù)體系能夠得到不斷完善；四是要讓制度更具開放性、兼容性。 一是傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)不優(yōu)制約了保險擴面。如不能有效改變這種局面，保險擴面將很難逾越這道門檻，至少會造成擴面步履放慢。根據(jù)株洲市政府 82 號文件《株洲市國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行規(guī)定》，我市在實行基本醫(yī)療保險的同時，要建立公務(wù)員醫(yī)療補助資金及實行五年的過渡性醫(yī)保個人帳戶的補助，這兩項資金市財政每年需安排預(yù)算 1760 萬元 — 1990 萬元（按人平 5%7%補助，每年鋪一個月的個人帳戶資金 1000 元 /人）。為解決改制企業(yè)職工基本醫(yī)療保險，我市已制定了改制企業(yè)職工醫(yī)療統(tǒng)籌辦法（試行）草案，初步估算這一塊財政又要每年注入資金 700 萬元左右。共 4 頁 ,當前第 3頁 1234 三是基礎(chǔ)配置不齊束縛了管理到位。而要承擔繁重的業(yè)務(wù)工作，其中涉及資金幾千萬、參保人群 5 萬多的數(shù)據(jù)，每月應(yīng)付幾百人的結(jié)算，同時還要對醫(yī)院結(jié)算審核，催收基金，幾乎每一個工作人員都要承擔多項工作。特別是工傷保險工作，面對全市近千家企業(yè)，上十萬參保人員，又缺乏必備的交通等工具，如一旦工傷事故發(fā)生就必須及時趕到現(xiàn)場，因此，對工傷保險實行單列，增設(shè)專門機構(gòu)，增加人員編制已勢在必行，刻不容緩。醫(yī)療機構(gòu)公益職能淡化，趨利行為嚴重，唯利是圖，“看病貴”就如高房價、上學(xué)貴一樣，年年講、年年漲。如頭孢 曲松鈉注射劑進價每瓶 ，銷價每瓶卻高達 ，進銷差率達 568％。幾方面因素共同作用，導(dǎo)致醫(yī)藥費用增長過快，醫(yī)?；鹭摀又?，無形中削弱了基金作用的合理和高效發(fā)揮。 一、基本情況 （一）完善了最低生活保障幫扶 “應(yīng)保盡?！?。 。加強社會敬老院建設(shè)，提高管理服務(wù)水平。 （二）開展了養(yǎng)老保險幫扶傾斜養(yǎng)老保險政策。 （三）完善了醫(yī)療保障幫扶 ，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，使貧困對象實現(xiàn)“小病 不出村、常見病多發(fā)病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病不出縣”。 、五保供養(yǎng)對象在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，可報費用不設(shè)起付線，直接按比例補償。 、五保戶參加新農(nóng)村合作醫(yī)療，新農(nóng)合大病保險起付線可較一般參合對象下降 50﹪。對農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)等重點對象，實行醫(yī)療救助全覆蓋。做好重大疾病醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療保險、大病保險制度的銜接。對尿毒癥、重性精神病、“兒童兩病”、“婦女兩癌”等 8 種重大疾病實施免費救治，對耐多藥肺結(jié)核、肺癌等 15 種重大疾病實施大病救助，減少因病致貧返貧的發(fā)生。堅持“托底線、救急難、可持續(xù)、促 公平”的原則，在“救急難”試點中積極探索建立“一門受理、協(xié)同辦理”的運行機制，依托鎮(zhèn)（街）便民服務(wù)中心，統(tǒng)一開設(shè)“社會救助受理窗口”，開通了 12349 救助熱線，使突遇不測、因病因災(zāi)陷入生存困境的困難群眾得到有效救助。修訂完善《 XX 縣城鄉(xiāng)低保困難群眾臨時救助實施方案》，落實縣臨時救助配套資金。 （五）加強了災(zāi)害應(yīng)急救助幫扶 爭取上級救災(zāi)資金，積極開展應(yīng)急救助、過渡性生活救助、自 然災(zāi)害臨時生活困難救助、冬春臨時生活困難救助等災(zāi)害應(yīng)急救助，不斷提高困難群眾的防災(zāi)減災(zāi)能力，減少因災(zāi)返貧現(xiàn)象發(fā)生。榮光”即開型彩票的發(fā)行活動。 。爭取社會愛心企業(yè)和愛心人士對農(nóng)村流浪乞討人員、殘疾人、孤兒等人群實施幫扶救助。探索建立社會組織幫扶貧困村工作機制，引導(dǎo)各級社會組織積極在貧困村開展慈善公益活動。引導(dǎo)有關(guān)社會工作機構(gòu)重點為貧困村留守兒童、老年人、婦女、殘疾人等困難群眾提供服務(wù)，引導(dǎo)志愿者積極開展幫困濟困、就業(yè)指導(dǎo)、產(chǎn)業(yè)發(fā)展等服務(wù)活動。 二、存在的問題 一是隨著我縣五保對象失能、半失能患者的增多，給敬老院管理帶來新問題，特別是缺乏專業(yè)用房及護理設(shè)施和人員。 三、下一步工作打算 《社會救助暫行辦法》宣傳力度。 。 。 “救急難”工作。進一步加強“一門受理、協(xié)同辦理”和“主動發(fā)現(xiàn)、快速響應(yīng)”機制建設(shè)，暢通救助熱線，加強資金保障，確保有人受理，轉(zhuǎn)介迅速，救