【正文】 件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。經(jīng)過近二年此項工作開展的過程中，存在著一些問題，醫(yī)務人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認識不夠瞧，認為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入徑完成率偏低?！拔＜敝怠笔侵冈撦o助檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的指標；臨床檢驗“危急值”是 2021 年患者重大安全目標管理的其中之一，是醫(yī)療安全管理的關健點， 我院 5 個醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項目及范圍。在《危急值報告登記本》上記錄下列內(nèi)容：患者姓名、住院號、病區(qū)及床號、危急值項目及檢查結(jié)果、報告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時間、通知科室時間（時 間均應記錄到時、分）、復檢情況等備查。內(nèi)容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值項目及檢查結(jié)果、電話通知人姓名、時間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時間、接到檢查報告時間及送報告人員姓名等（時間均記錄到時、分）。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后，及時對“危急值”予以相應處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報告上級醫(yī)師。危急值管理中存在的突出問題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對此現(xiàn)象，通過應知應會內(nèi)容檢查提問，絕大多數(shù)醫(yī)務人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。把三級醫(yī)院的標準作為日常工作的尺度，通過督導檢查及全院醫(yī)務人員的共 同努力，使我院的醫(yī)療質(zhì)量躍上新臺階，為晉升三級醫(yī)院打下堅實的基礎。質(zhì)控科工作得到專家認同。使醫(yī)療質(zhì)量管理縱橫交織，網(wǎng)絡覆蓋面廣，輻射到每個角落，進入規(guī)范化管理的軌道。2021 年質(zhì)控科完成了全年各項目標任務，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護人員創(chuàng)建了一個有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。質(zhì)控科 二零一三年十二月十二日篇五：醫(yī)院質(zhì)控科 2021 工作總結(jié) 佳縣人民醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié) 我院質(zhì)控科于 2021 年 9 月份剛剛成立，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。 一、工作職責： 質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導 下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控 。對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。 參與多層次質(zhì)控：第 一、院級質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報告 (含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示 )。第 三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改：依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預防干預方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預 防疏失的個人。 質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷 (真性、假性、不確定性 )會導致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。 二、科室的組織結(jié)構(gòu) 本科室總共 3 人，其中主治醫(yī)師 1 名，新分配大學生 2 名。 負責擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。 協(xié)同醫(yī)務科、護理部負責檢查全院醫(yī)務人員的業(yè)務訓練和技術考核工作，及有關醫(yī)療、護理、質(zhì)量考核、考評工作。 負責組織病歷書寫、臨床用藥、預防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。 完成院領導交辦的相關其他工作。 認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質(zhì)量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。 每月做好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。 三、工作落到實處 9 月份科室成立以來，我科首 先把之前紙質(zhì)版的的相關文件（如佳縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案、運行病歷考核表、終末病例考核表以及各科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則等）整理成電子版。 我科下發(fā)通知各科室須成立質(zhì)量控制小組并上報質(zhì)量控制小組名單，以及制定質(zhì)量控制方案，并與次月 15 日已將各科室質(zhì)量控制方案整理歸檔。 每月將質(zhì)量控制報表下發(fā)各科室，并與次月中旬整理歸檔 由于我科新進大學生對工作的不了解，所以我科每月中旬定期進行學習《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關知識，加強我科新進大學生在職教育，注重基礎知識培訓，提升整體素質(zhì)。 五、積極參與醫(yī)院精神文明建設，支持醫(yī)院工作 積極參加“我運動、我健康”的廣場舞比賽。 配合醫(yī)院領導做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。 六、工作中存在的不足及改進措施 由于科室新成立，很多制度不完善，落實起來比較困難。 七、改進措施 2021 年我科室將制定更加完善的質(zhì)量控制相關制度，同時希望各科室積極配合我科工作。 我科 2021 年將制定月計劃，并嚴格執(zhí)行，同時積極響應院級領導做好本院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。 二月份重點檢查手術記錄，在手術記錄方面，存在手術護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續(xù)性，還有術前無健教，記錄缺少術前準備的觀察記錄，還有一些手術有術前醫(yī)囑，護理記錄沒有體現(xiàn)，或者術前未按手術患者記錄要求書寫記錄。 三月份重點檢查輸血記錄，對手術記錄存在不足的科室進行追蹤檢查，在輸血記錄方面存在血漿現(xiàn)在要求分型輸血漿而記錄沒有記血型，還有各別漏記輸血后不良反應的觀察記錄。 四月份檢查了提示交班本及內(nèi)科病人的護理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細節(jié)，總體情況還很好，內(nèi)科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導，相關疾病?？浦笇В栃园Y狀的連續(xù)性觀察記錄等方面存在欠缺。能將壓瘡危險因素評估分數(shù)記錄于護理記錄中。 六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄，結(jié)果很好，化療能詳細記錄化療過程， 包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結(jié)束后的觀察記錄，記錄過程詳細 。 二、一月份護理記錄組下發(fā)了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關于記錄中存在疑惑的方面進行上報，共收到 61 條問題，以電子版的方式反饋給各科室。 下半年繼續(xù)按照計劃落實，檢查全院護理記錄書寫質(zhì)量，開展行政查房及護理記錄書寫比賽，爭取圓滿完成全年工作，提高護理記錄書寫質(zhì)量。 二、目標： 逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織 成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院 長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技 術操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。 建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。 四、健全規(guī)章制度： 逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。 五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。 新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。 對違反 醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。 （ 2）、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。 （ 4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。 （ 1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。 （ 3）、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。（ 4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。 科室質(zhì)控工作總結(jié) 2021 年是醫(yī)院三甲復評的關鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機遇和挑戰(zhàn)。為 進一步進步我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進一步加強和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進醫(yī)療質(zhì)量管理的延續(xù)改進和全面進步，現(xiàn)結(jié)合我院整體工作思路，制定本計劃。 二、質(zhì)控管理部分（質(zhì)控科）重點做好以下工作 圍繞“以抓好病歷質(zhì)量為中心”，堅持每個月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對回檔病歷進行抽查，對存在題目及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。 每個月組織對臨床科室（包括 **病歷）醫(yī)療質(zhì)量管理的各種臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時要求科室整改。 繼續(xù)對 **分院病歷和臺帳進行檢查，納進質(zhì)控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在題目及時催促進行整改。堅持每半年最少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質(zhì)控員參加點評會議，增進病歷質(zhì)量的進步。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務科等部分加強對門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)題目及時整改。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技職員進行質(zhì)量控制方面培訓或講課，培訓落后行抽考，保證培訓效果。 對檢查進程中存在的醫(yī)療質(zhì)量題目，根據(jù)科室質(zhì)量控制標準和按有關規(guī)定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。 三、加強科室質(zhì)控管理工作 各科室要制定質(zhì)控計劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實處。 科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認真履行職責，常常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、醫(yī)治單和規(guī)章制度的落實情況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 第四篇：科室質(zhì)控總結(jié) 形外科 2021 年質(zhì)控工作總結(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室根本目的。 2021 年以來科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作?？剖以O立質(zhì)控小組。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。定期每周逐一檢查登記和考核上報。負 責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導和監(jiān)督檢查。負責全科質(zhì)量管理工作。加強醫(yī)療質(zhì)量管理堅持平時檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關，確保終末質(zhì)量關。 健全各項規(guī)章制度。重點對核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。 加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。 科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理分級管理及考核，提出改進意見及措施。 第五篇：醫(yī)院科室質(zhì)控小組管理辦法 科室質(zhì)量與安全管理小組（質(zhì)控小組） 管理辦法 為進一步加強對臨床、醫(yī)技科室及護理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護理單元質(zhì)量與安全管理長效機制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護理質(zhì)量的督導作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。 二、科室質(zhì)量與安全管理小組（以下統(tǒng)稱為“科室質(zhì)控小組”）成員組成 科室主任（護士長）為本科室質(zhì)量管理第一責任人，擔任科室質(zhì)控小組組長，科室副主任（副護士長）、醫(yī)療組組長、總住院醫(yī)師、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡員及其他具備質(zhì)量管理能力且責任心強的科室成員，二級專項質(zhì)量與安全管理組組長等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。