【正文】 要為了一袋口服補(bǔ)鹽液讓護(hù)士小姐跑一趟（別人的時(shí)間也很寶貴）， 因?yàn)橛泻芏嗥渌x擇。 2．醫(yī)護(hù)配合國(guó)外教育住院醫(yī)和醫(yī)學(xué)生常說的一句話是：“ Bekindtonurses—— ——theywillmakeyourlifeatragedy”。住院醫(yī)師經(jīng)常需要護(hù)士幫助。對(duì)她們不應(yīng)該端什么架子，大家只是分工不同而已。醫(yī)護(hù)配合中，還需要大家多留心工作中的細(xì)節(jié)。選擇口服或靜脈給藥物時(shí)，如果沒有輸液通路，優(yōu)先考慮口服或肌注，為了用退熱藥而單建一條靜脈通路顯然不值得。假設(shè)護(hù)士向你匯報(bào)某個(gè)泵入多巴胺的病人血壓偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己調(diào)整泵速，血壓穩(wěn)定后告訴護(hù)士目前的多巴胺劑量和血壓，再回辦公室（不要覺得自己干了護(hù)士的 工作，其實(shí)這樣你可以很快了解病人對(duì)多巴胺的反應(yīng)，而且更節(jié)約時(shí)間，也許半個(gè)小時(shí)就搞定了）。最糟糕的做法是坐著不動(dòng)，也不床旁看病人，口頭指揮護(hù)士增加多巴胺劑量，隔 10 分鐘向你匯報(bào)一次。光動(dòng)口不動(dòng)手干不好臨床工作。 3．掌握護(hù)理技術(shù)一句話，護(hù)士會(huì)做的我們都應(yīng)該會(huì)做?？磩e人做 10 遍不如自己做 1 遍，只有通過實(shí)踐才能真正掌握操作技術(shù)。如果不會(huì)吸痰，你就不會(huì)了解這些細(xì)節(jié)，萬一碰上氣管插管時(shí)需要吸痰而負(fù)壓又沒有，你肯定抓瞎，輕則被上級(jí)醫(yī)師瞧不起，重則可能直接害死病人，這可是實(shí)際發(fā)生過的事情！再舉個(gè)例子，一個(gè)靜脈泵持續(xù)報(bào)警，護(hù)士調(diào)了半個(gè)小時(shí)也不能奏效，只好換一個(gè)泵，還是報(bào)警，上一班醫(yī)師看了半天也不明所以。再看一下恍然大悟，原來輸液三通是關(guān)閉的，這種情況換十個(gè)泵也一樣報(bào)警。 4．相互鼓勵(lì)，相互關(guān)心無論是醫(yī) 師還是護(hù)士，搶救危重病人都會(huì)很辛苦，夜班尤其如此。記得我在重醫(yī)一院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修的時(shí)候，剛開始學(xué)習(xí)氣管插管的時(shí)候總是不成功，失敗了好幾次，郁悶無比。如果你收了一個(gè)傳染病病人，第二天交班時(shí)應(yīng)告訴所有人，抽血或輸液時(shí)做好自我保護(hù)，護(hù)士小姐們會(huì)心存感激的。在任何時(shí)候，面對(duì)病人我們都代表我們整個(gè)醫(yī)院，我們必須是一個(gè)整體。 三、如何配合上級(jí)醫(yī)師 上級(jí)醫(yī)師是病房工作的實(shí)際負(fù)責(zé)人，是所有診療方案的直接決策者，他們有很大的責(zé)任 和壓力。 1．查房要認(rèn)真聽取上級(jí)醫(yī)師的查房意見，不論病人是自己的還是其他醫(yī)師的。但新病人和危重病人必須認(rèn)真聽，不僅有利于盡快熟悉病情、也有助于了解上級(jí)醫(yī)師的意圖，值班時(shí)萬一病情變化能心里有數(shù)。假設(shè)病人突然拒絕某項(xiàng)檢查或治療，突然決定今天出院，或突然病情變化，而你不知道，待上級(jí)醫(yī)師查房才發(fā)現(xiàn)，就會(huì)非常被動(dòng)。 有能力的住院醫(yī)師可以自己匯報(bào)病歷、分析病情、擬定處理，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)裁決，總之一定要有自己的想法。查房前“預(yù)料”到上級(jí)醫(yī)師可能會(huì)關(guān)心的問題，主動(dòng)回答，節(jié)省他們翻閱化驗(yàn)結(jié)果的時(shí)間，這樣就能提高查房效率。每次查新病人時(shí)應(yīng)該以講故事的方式“背病歷”，病史是自己?jiǎn)柕?，病歷是自己寫的，簡(jiǎn)短復(fù)述一遍不是難事，而且有很多好處：（ 1）既然 是講故事，就不用像背書似的把病例重念一遍（能節(jié)約 50%的時(shí)間）；（ 2）會(huì)給上級(jí)醫(yī)師留下好印像；（ 3）再?gòu)?fù)習(xí)一遍病史，就更熟悉新病人的情況；（ 4）可以鍛煉總結(jié)病例特點(diǎn)的能力。查房是住院醫(yī)師由“初級(jí)工”向“高級(jí)工”轉(zhuǎn)變的契機(jī)。如果只是把病歷夾送到上級(jí)醫(yī)師手里，認(rèn)真記錄他們的指示，并逐一落實(shí)，這就消極了一些，只能當(dāng)一個(gè)不錯(cuò)的“初級(jí)工”； 如果連病歷都準(zhǔn)備不好，一問三不知，執(zhí)行查房意見丟三落四，那就連“初級(jí)工”都沒當(dāng)好。 2．加急內(nèi)科病人病情重，變化快，檢查經(jīng)常不能及時(shí)滿足需要，怎么辦？加急！這都成了我們的一塊心病。還記得我實(shí)習(xí)的時(shí)候，醫(yī)院沒有外勤，所有急查標(biāo)本都是學(xué)生自己送、自己取，一個(gè)月不到幾乎跑遍了各個(gè)檢驗(yàn)部門。加急檢查來之不易，各環(huán)節(jié)一定要處理到位，要不厭其細(xì)！假設(shè)你向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)說檢查加上了，那么 suppose你應(yīng)該已經(jīng)解決了以下問題：（ 1） when：何時(shí)做？何時(shí)出報(bào)告？（ 2） where：在哪里做？（ 3） who：誰答應(yīng)了你？做的時(shí)候還要找誰？（ 4） what：檢查本身有什么要求？還需要什么準(zhǔn)備？要是好不容易約了一個(gè)胃鏡，病人卻吃飯了，多讓人喪氣！建立良好的人際關(guān)系也非常重要！對(duì)別人的幫助應(yīng)表示感謝，遭到拒絕也不要介意，可以請(qǐng) 其他人協(xié)調(diào)，千萬不要當(dāng)面鬧僵，都在一個(gè)醫(yī)院，難道以后就不見面了嗎？工作時(shí)間長(zhǎng)了，可能大家都有體會(huì)，有時(shí)“人情”比“病情”更管用。當(dāng)然上級(jí)醫(yī)生的意見也未必總是正確。牢記一切從病人出發(fā) 才是臨床工作的根本，既然我們是一個(gè) team，就要互相配合，每個(gè)人都貢獻(xiàn)自己全部的力量，為病人謀求最大的利益 四、值班 值班的很多問題需要具體情況具體分析。好的方法是：牢記原則（下班后不要忘了讀書）＋把握整體病情（需要一定的經(jīng)驗(yàn)）＋合理的經(jīng)驗(yàn)性處理（必須在臨床實(shí)踐中提高）。這三點(diǎn)雖然很不全面，但簡(jiǎn)單易行，大多數(shù)情況下足以應(yīng)付。通常不到半年時(shí)間上級(jí)醫(yī)師就能對(duì)自己的住院醫(yī)師能力會(huì)有初步評(píng)價(jià)。什么時(shí)候呼叫上級(jí)醫(yī)師 ?原則只有一條：遇到問題無法處理或處理困難而需要上級(jí)醫(yī)師支援，但還是那句話 —— 必須要有自己的想法。這種能力只能在不斷的臨床實(shí)踐中提高。（ 5）除非是緊急搶救，否則不要吝惜和家屬談話的時(shí)間。 值班是了解所有病人病情（包括家庭情況、性格特點(diǎn)、心里預(yù)期值等）的最好機(jī)會(huì)。每次值班都帶上“師弟師妹”去巡視整個(gè)病房，進(jìn)到每個(gè)房間。如果病情穩(wěn)定，可以和病人談?wù)勊麄兏信d趣的話題，比如診斷、預(yù)后、治療費(fèi)用以及生活注意事項(xiàng)。巡視完病房，如果有時(shí)間，就坐下來瀏覽所有的病歷，以求大概了解；特殊病例則可仔細(xì)研究。病人評(píng)價(jià)住院醫(yī)師不外乎兩條：醫(yī)療水平和服務(wù)態(tài)度。一個(gè)有用的經(jīng)驗(yàn)：病情變化前花 15 分鐘談話，比變化之后花 2 個(gè)小時(shí)談話更有效。即使是臨終的病人，有創(chuàng)搶救也都不做，我們也應(yīng)該到床旁看一下病人，安慰一下 家屬。其實(shí)我們多花幾分鐘時(shí)間和家屬談?wù)?，這樣的矛盾就完全可以避免。我們?yōu)椴∪俗鞯囊磺卸家嬷覍?—— 至少我們沒閑著，大家都盡力了。病人來到醫(yī)院就是為了求醫(yī)，他（她）比任何人都更關(guān) 心自己的病情，更渴望醫(yī)師能夠多和自己談?wù)劊芏噌t(yī)師對(duì)病人的這一心理需要卻認(rèn)識(shí)不足。主要是個(gè)人史和社會(huì)史，包括病人來自何處，從事什么工作，家庭情況，甚至當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)土人情！不要覺得這是浪費(fèi)時(shí)間，恰恰相反，病人都是活生生的個(gè)體，他們都有思想，有好惡，有喜怒，醫(yī)師與病人充分交流，病人會(huì)感覺得自己受到了關(guān)注，不僅在心理上得到極大的滿足，而且會(huì)對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生由衷的信任。多 花 點(diǎn) 時(shí) 間 在 交 流 上 ， 實(shí) 在 是 事 半 功 倍 的 事 情 。如果自己正在處理文字工作，是立刻停下手頭工作同家屬一起到病人床旁？還是讓家屬先回去，自己打完幾行字再去？其實(shí)兩者所需時(shí)間是一樣的，但就這么一個(gè)次序的問題，對(duì)于家屬來說，感覺卻非常不一樣，甚至?xí)绊憣?duì)我們的評(píng)價(jià)。這樣的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過那多打幾行字的時(shí)間。要告訴病人出現(xiàn)哪些情況要通知值班醫(yī)師，這樣既可以避免延誤治療，又可以避免無謂耽擱值班醫(yī)師的時(shí)間。若診療計(jì)劃出現(xiàn)重大變化，一定還要再和家屬溝通。你所受的醫(yī)學(xué)教育都是最理想化治療手段，實(shí)際上在和死神博弈的過程，我們能做到的并不多，無非只能在可以爭(zhēng)取的范圍內(nèi)做到最好而已。你不會(huì)因?yàn)閷W(xué)醫(yī)而對(duì)疾病和勞累有免疫力，悠著點(diǎn)，你已經(jīng)把自己的青春和熱血奉獻(xiàn)給了醫(yī)學(xué)事業(yè)，犯不著再把自己命搭上。 四、上級(jí)醫(yī)生永遠(yuǎn)是對(duì)的。上級(jí)醫(yī)生永遠(yuǎn)有他的理由，當(dāng)然，如果明確違反原則或者將置病人于危險(xiǎn)境地，那你該反映就得反映，反對(duì)無效，請(qǐng)把病程記錄記好。無原則的沖突盡量避免。 六、上天給了你一張嘴和兩個(gè)耳朵，就是讓你多聽少說的，多問幾個(gè)為什么，少一些我認(rèn)為，不會(huì)降低智商的。醫(yī)生是自己當(dāng)出來的，不是等和靠出來的，沒有真本事，再好的關(guān)系也無用。 八，對(duì)病人態(tài)度一定要好，如果病人難纏，那態(tài)度再好十分，同時(shí)可在心里默念其祖宗，如果病人病情危重，那態(tài)度再好上百倍，假如此時(shí)他還態(tài)度惡劣，在心里默默想他已經(jīng)得到應(yīng)有的報(bào)應(yīng)了。 九，永遠(yuǎn)把丑話說在前頭，多想幾個(gè)可能，自信但千萬不要自負(fù)，術(shù)前談話的最高境界是：做手術(shù)可能死，不做手術(shù)肯定死，一切與醫(yī)院無關(guān)。 十，永遠(yuǎn)不要相信上面所說的，它除了讓你處事更圓滑，思想更邪惡，離魔鬼更近。血液內(nèi)科疾病具有臨床表現(xiàn)多樣、病情復(fù)雜、對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷的要求較高、較多疾病預(yù)后不佳、所需治療經(jīng)費(fèi)較高等特點(diǎn)，血液內(nèi)科受訓(xùn)醫(yī)師必須獲得內(nèi)科專科醫(yī)師資格方可接受本階段培養(yǎng)。 一、培養(yǎng)目標(biāo) 通過 3 年的亞?？婆囵B(yǎng)使受訓(xùn)醫(yī)師掌握本學(xué)科的專業(yè)理論、專業(yè)知識(shí)和?？萍寄埽_(dá)到獨(dú)立從事診治血液內(nèi)科各項(xiàng)疾病臨床醫(yī)療 服務(wù)的能力。 ，并能承擔(dān)本科生的臨床教學(xué)工作。 ，并具有一定的聽、說、讀、寫能力。 （一）血液內(nèi)科專科醫(yī)師培養(yǎng)臨床輪轉(zhuǎn)科室及時(shí)間安排科室血液門診 血液病房（含造血干細(xì)胞移植病房）血液實(shí)驗(yàn)室住院總醫(yī)師機(jī)動(dòng)總計(jì) 時(shí)間（月） 4 個(gè)月 19 個(gè)月 6個(gè)月 6個(gè)月 1個(gè)月 36 個(gè)月 科教司第 1 頁(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) ?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則 血液內(nèi)科 （二）受訓(xùn)醫(yī)師三年期間參加課堂學(xué)習(xí)的數(shù)量要求教學(xué)內(nèi)容病例討論會(huì)雜志俱樂部小課科研討論會(huì) 科技論文和科技英語寫作高級(jí)血液一年級(jí)課高級(jí)血液二年級(jí)課高級(jí)血液三年級(jí)課 時(shí)間 2小時(shí) /次 小時(shí) /次 2小時(shí) /次 1小時(shí) /次 2小時(shí) /次 2小時(shí)/次 2 小時(shí) /次 3年參加的總要求 20篇近期國(guó)內(nèi)外論文 30個(gè)密切結(jié)合臨床的小課 10 個(gè)科研課題討論 10 次 20次大課 20 次大課 20 次大課 2 小時(shí) /次 30 個(gè)病例 除必須完成上述課堂學(xué)習(xí)外，所有受訓(xùn)醫(yī)師應(yīng)積極參加各級(jí)學(xué)（協(xié)）會(huì)的醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。 （三）教學(xué)、業(yè)務(wù)能力培養(yǎng) 。 三、培養(yǎng)內(nèi)容與要求 （一）輪轉(zhuǎn)目的：掌握 :各類貧血的臨床表現(xiàn)、病因及診治要點(diǎn)。全血細(xì)胞減少性疾病的鑒別診斷 白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥的鑒別診斷和處理原則。 正常的止血和凝血機(jī)理、出血性疾病的分類及其臨床特點(diǎn)。 DIC 診斷和治療。淋巴瘤分類、分期、診療依據(jù)及治療。 免疫低下病人的抗感染治療。 科教司 第 2 頁(yè) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) ?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則 血液內(nèi)科 了解 :常見血液病的骨髓形態(tài)學(xué)。 例數(shù) (≥ )20215105202020203311510321555 科教司第 3 頁(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 專科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則 血液內(nèi)科 腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射術(shù) /骨髓病理室其它 （三）較高標(biāo)準(zhǔn) ：病種 異基因造血干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植 單倍體移植、臍血造血干細(xì)胞移植、組織細(xì)胞病、少見類型白血病、造血生長(zhǎng)因子和單克隆抗體的臨床應(yīng)用、基因 診斷與治療、血紅蛋白病、微血管病性溶血性貧血、遺傳性球形細(xì)胞增多癥、葡萄糖 6磷酸脫氫酶缺乏癥、血栓性疾病、血管性血友病、血小板無力癥等，以及造血干細(xì)胞培養(yǎng)、微小殘留病檢測(cè)、白血病耐藥基因檢測(cè)。了解臨床科研方法，有條件時(shí)參與臨床科研項(xiàng)目，結(jié)合臨床實(shí)踐，寫出 3 篇具有一定水平的病案報(bào)道、綜述或研究論文。 參與制定本實(shí)施細(xì)則人員 執(zhí)筆：（以姓氏拼音為序）吳繼穎黃曉軍趙永強(qiáng)陳虎王建祥馬明信馬軍羅紹凱吳德沛金潔 北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院北京三零七醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院哈爾濱血液病腫瘤研究所中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院審 議：（以姓氏拼音為序） 科教司第 5 頁(yè)