【正文】 源中心 第 12 頁 共 38 頁 4．防治并發(fā)癥（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。 【 出院標準 】 病情相對穩(wěn)定，并發(fā)癥糾正者可出院。 2．全身癥狀： 低熱、盜汗、食欲不振、體重減輕。 【 物理檢查 】 1．全身檢查： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、 淺表淋巴結。 (2) 肺部體征： 呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音。 (4) 有無皮疹、皮下結節(jié)、結節(jié)性紅斑、腮腺腫大、肝、脾腫大等。 (2) 血漿蛋白電泳球蛋白增高。 (4) 血清堿性磷酸酶增高。但 SACE 增高也可發(fā)生在其它種類的肉芽腫性疾病。 3． 結節(jié)病抗原（ Kveim）試驗：陽性率 65～ 92％， 因難以獲得滿意的病理材料制備抗原，近年該試驗已漸被淘汰。 0 期：肺部 X 線檢查陰性。 Ⅱ a 期：肺門淋巴結腫大，伴肺實質浸潤。 Ⅲ期：僅見肺部浸潤或纖維化，而無肺門淋巴結腫大。 5．支氣管肺泡灌洗（ BALF）檢查： 分析 BALF 的細胞成分和Ｔ淋巴細胞亞群，對了解結節(jié)病的活動性及治療效果評價有重要意義。并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可出現(xiàn)混合性通氣功能障礙。 8．活組織檢查：是確診結節(jié)病的重要手段。 【 診斷要點 】 1．胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大，伴或不伴有肺內網(wǎng)狀、結節(jié)狀片狀陰影。 3． Kveim試驗陽性反應。 5． OT或 PPD試驗陰性或弱陽性。 7．除外結核病或其它肉芽腫性疾病。 【 鑒別診斷 】 1．肺癌； 2．肺門淋巴結結核； 3．淋巴瘤； 4．肺門轉移性腫瘤； 5．其他肉芽腫病。 2．凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結節(jié)病，腎上腺皮質激素為首選藥物。 3．氯喹或硫唑嘌呤也可選用，或與腎上腺皮質激素聯(lián)合使用， 以減少兩者劑量及副作用。 （ 邱 晨 ） 第十一節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌 【 病史采集 】 1．長期吸煙或某些特殊職業(yè)，如接觸放射性物質、石棉等。其中 以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦等。 (3) 肺外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關節(jié)病，抗利尿激素分泌不當綜合征、 Cushing 綜合征、神經肌肉綜合征、高鈣血癥。 2．專科檢查：早期可無陽性體征。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查 ： 痰脫落細胞檢查、癌胚抗原、胸水檢查。 (2) 斷層攝片：必要時選用，能層次地顯示病變及腫大淋巴結的輪廓、大小，可顯示氣管、支氣管阻塞的征象。 (4) 纖維支氣管 鏡檢查：可直接觀察支氣管內病變，可活檢及刷檢做病理檢查。 (6) 胸腔鏡檢查。 2．有以下情況之一應警惕本病可能： (1) 刺激性咳嗽 2～ 3 周治療無效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性質及頻度發(fā)生改變者； (2) 持續(xù)或反復短期內痰中帶血，無其它原因可解釋者； (3) 反復在同一部位發(fā)生肺炎者； (4) 持續(xù)存在的局限性哮鳴音； (5) 胸片顯示肺不張或孤立球形病灶、胸腔積液。 【 鑒別診斷 】 1．肺內球形病灶與浸潤影 (1) 良性腫瘤； (2) 惡性淋巴瘤等其它 惡性腫瘤； (3) 肺轉移瘤； (4) 肺炎性假瘤； (5) 慢性肺膿腫； (6) 肺結核。 3. 胸腔積液： (1) 胸膜間皮瘤； (2) 結核性滲出性胸膜炎。 2．以手術治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。 【 療效標準 】 1．治愈：早期病例經手術根除，腫塊消失無癥狀，情況良好，觀察 5年以上無復發(fā)。 【 出院標準 】 目前尚無統(tǒng)一標準。 2．癥狀： (1) 胸痛：部位、 性質、與呼吸的關系。 (3) 全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。 2．?？茩z查： (1) 肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。 (3) 頸靜脈、下肢浮腫?？扇苄岳w維蛋白復合物。 【 診斷要點 】 1．癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。 2．體征： (1) 呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。 (3) 心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動，肺動脈第二音增強，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭表 現(xiàn)。 4．心電圖：非特異性 STT 改變，肺性 P波，電軸右偏，順時針轉位，右室肥厚，右束支傳導阻滯等，少數(shù)出現(xiàn) SⅠ TⅢ QⅢ圖形。亦可見肺不張，病變側橫膈升高，病變部可表現(xiàn)肺紋理減少，可見肺動脈增粗，患側胸腔積液。 7．肺動脈造影 ：可確定栓塞的部位、大小。 【 鑒別診斷 】 1．急性心肌梗塞； 2．肺炎； 3．主動脈夾層動脈瘤； 4．原發(fā)性肺動脈高壓。 中國最大的管理資源中心 第 16 頁 共 38 頁 (2) 吸氧。 2．溶栓治療：早期應予溶栓治療。 3．抗凝治療：輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。 4．外科治療： (1) 栓子摘除術； (2) 腔靜脈阻斷術。 2．好轉標準：癥狀好轉，Ｘ線檢查病變明顯好轉，肺灌注缺損已縮小。 （ 陳升汶 ） 第十三節(jié) 胸 腔積液 【 病史采集 】 病因： 1．感染性胸腔積液：結核、結核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲病。 3．結締組織病、風濕性、紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎。 癥狀：除原發(fā)病癥狀外，還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。 2．中量積液活動后氣促。包裹性積液，葉間隙、肺底積液易與肺內或胸膜腫瘤相混淆。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。 (3) 心臟縱膈體征：心界、心尖搏動、心音。 (5) 上下肢水腫情況。 2．器械檢查： (1) 胸片； 中國最大的管理資源中心 第 17 頁 共 38 頁 (2) B 超； (3) 胸部 CT； (4) 胸水常規(guī)檢查、找病原體、腫瘤細胞； (5) 痰細菌學檢查； (6) PPD試驗以及其他特異性試驗檢查； (7) 胸膜活檢； (8) 胸水特殊酶系統(tǒng)檢查； (9) 心電圖檢查。 2．體查有胸積液體征。 4． B 超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位， 特別是包裹性積液指導穿刺。 【 鑒別診斷 】 胸腔積液以結核性最多見。一般可通過胸水常規(guī)檢查，化學分析，細菌培養(yǎng)找腫瘤細胞，胸膜活檢加以鑒別。 2．抽胸水，抽胸水可以緩解壓迫癥狀，防止胸膜粘連，有時對中毒癥狀緩解有明顯的作用，第一次抽水不超水 1000亳升，以后每日或隔日抽一次。 4．臨床上結核胸積液多見，現(xiàn)作單獨介紹。 【 療效標準 】 1．治愈：原發(fā)病治愈，胸水完全消退。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩(wěn)定者。 2．誘因： (1) 多數(shù)無明顯誘因。 (3) 大笑或劇烈咳嗽。 (2) 呼吸困難。 中國最大的管理資源中心 第 18 頁 共 38 頁 (4) 紫紺。 【 物理檢查 】 1．氣管（和心臟）移位。 3．呼吸運動減弱。 5．叩診呈鼓音。 【 輔助檢查 】 1．胸部 X 線檢查。 3．胸腔鏡檢查。 (2) 發(fā)病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。 (4) 張力性氣胸可引起嚴重的呼吸和循環(huán)功能障礙出現(xiàn)紫紺和虛脫，嚴重者意識不清和休克。 (2) 患側叩診呈鼓音。 (4) 大量氣胸時氣管、縱隔、心臟向健側移位。 3．器械檢查： (1) 胸部Ｘ線檢查：氣胸部位透光度增高，無肺紋理。在萎陷肺的邊緣，臟層胸膜呈纖細的發(fā)線影。 (3) 胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無破口，粘連及胸膜上肺大皰。 2．肺栓塞。 【 治療原則 】 1．排氣治療：及時排氣，使肺及早復張。 排氣方法有： (1) 簡易排氣法：在病情危重，無專用設備的情況下， 可用 100 ml 注射器，在患側鎖骨中線第二肋間穿刺排氣。 (2) 人工氣胸箱抽氣：可先測胸腔內壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內壓保持負壓。引流管至水面以下 1～ 2cm。 (4) 負壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。壓力調節(jié)管下端離水面 8 ～ 12cm。 2．復發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶引流或負壓排氣外，可在肺臟快要全部復張時進行胸膜粘連。 20%滅菌滑石粉混懸液 10ml 胸腔內注射。 3．血氣胸的治療：抽氣排液，或作低位肋間切開水封瓶閉式引流。 4．慢性氣胸的治療：支氣管胸膜瘺持續(xù)存在，氣胸維持 3 個月以上，稱慢性氣胸。 5．縱隔氣腫的治療：及時治療氣胸，吸入 95%氧氣以加大縱隔內氧氣的濃度，加速縱隔和皮下氣腫的吸收。 【 療效標準 】 1．治愈：臨床癥狀如胸痛、咳嗽、呼吸困難消失，氣胸體征消失； X 線檢查示肺 臟完全復張，各項并發(fā)癥均已治愈。 3．未愈：未達到上述標準，或出現(xiàn)支氣管胸膜瘺者。 （ 袁本通 ） 中國最大的管理資源中心 第 20 頁 共 38 頁 第十五節(jié) 睡眠呼吸暫停綜合征 睡眠呼吸暫停綜合征 (SAS)指每晚 7小時睡眠中，每次發(fā)作呼吸暫停 10 秒以上，呼吸暫停反復發(fā)作在 30 次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（ RDI，即平均每小時睡眠的呼吸暫停＋低通氣次數(shù)）超過 5次以上。 【 癥 狀 】 1．睡眠中打鼾和呼吸暫停最常見，可持續(xù)多年，與之共同生活的人可以證實。 3．夜間易驚醒、多尿、遺尿、性欲減退、陽萎。 2．軟腭弓低，咽腔狹小。 4．下頜骨后移。 【 分 型 】 1．中樞性：睡眠中，口、鼻氣流停止，胸腹壁呼吸運動消失。 3．混合性：兼有以上兩者情況。 2．意外事故，如駕車時打磕睡致車禍。 【 診 斷 】 1．有上述癥狀。 3．多導睡眠圖檢查 (Polysomnography,PSG)測定睡眠中的 EEG、 ECG、眼動圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸運動、脈搏、血氧飽和度，可以確定診斷、分型，判定病情輕重和治療效果。 （ 2） 睡前避免飽食、飲酒、服用鎮(zhèn)靜劑、避免仰臥位。 （ 1） 有鼻塞者可用麻黃素、滴鼻凈等滴