附加險投保單專業(yè)版-閱讀頁
2024-12-16 22:01本頁面
【正文】 意外傷害醫(yī)療津貼 □ │ │ │ ┃
┃（3）附加豁免保險費特約 □ │ │ │ ┃
┃（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險特約 □ │ │ │ ┃
┃（5） □ │ │ │ ┃
┃（6） □ │ │ │ ┃
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┃6．保險費合計人民幣（大寫）： ?。ぃā 。 ?┃
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┃7．付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動轉帳□ 自行交納□ ┃
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┃8．特別約定 ┃
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┃第二部分 告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）?！ 々?br /> ┃ 凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關于投保人” ┃
┃ 項下的告知事項?！ ?│2．過去二年平均年收入 元。 │3．身高＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤?！酢 酢 ?│□ □ ┃
┃ （2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支?！ 々Α 々?br /> ┃ （3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，每日＿＿酒 □ □ │□ □ ┃
┃ ?。ǚN類），＿＿＿（數(shù)量）?！ 酢 酢 々Α酢 酢 々?br /> ┃ 過去5年內是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 □ □ │□ □ ┃
┃等婦科疾病 │ ┃
┃ 是否曾異常妊娠、剖腹產、異常子宮出血 □ □ │□ □ ┃
┃18．直系親屬中是否有患過結核病、肝炎、肝硬化、 │ ┃
┃糖尿病、腎病、心臟病、中風、高血壓、動脈硬化、 □ □ │□ □ ┃
┃精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關綜合癥、 │ ┃
┃hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者 │ ┃
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┃說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關需詳細說明的內容，包括疾病診治 ┃
┃日期、斷治療結果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。上述一切陳述及本聲明將成┃
┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。此授權書的┃
┃影印本也同樣有效
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