【正文】 一、母嬰室應(yīng)設(shè)置在新生兒房相近的獨(dú)立區(qū)域，并設(shè)置有洗手裝置。 二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭消毒。病房 和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時(shí)用消毒液擦拭消毒。哺乳用具一嬰一用一滅菌；隔離嬰兒用具必須單獨(dú)使用，實(shí)行雙滅菌。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。 六、室內(nèi)用品、母嬰床、家具等定期清潔消毒。 七、母嬰一方患 有感染性疾病時(shí)，均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。感染性強(qiáng)的疾病，如膿皰瘡、新生兒眼炎、鵝口瘡等時(shí)應(yīng)及時(shí)隔離。 九、嚴(yán)格探視陪住制度。每次探視結(jié)束后，母嬰室應(yīng)開窗通風(fēng)，并進(jìn)行相應(yīng)的清潔消毒。 十一、對(duì) 有乙肝等傳染病的病人，應(yīng)實(shí)行隔離治療，并在病歷夾、床頭卡上標(biāo)明 “ 乙型肝炎 ” 等標(biāo)志，所用用具、物品、被服單獨(dú)放置，單獨(dú)處理。凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過 500cfu/m3。 五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應(yīng)專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按《 xx市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進(jìn)行處理。 七 、取用無菌物品時(shí)必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，浸泡于 1：8金星中，浸泡液每日添加。對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。 1手術(shù)部消毒隔離制度 一、嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設(shè)置緩沖區(qū)或傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。 三、嚴(yán)重呼吸道感染者，一律禁止入手術(shù)部，必要時(shí)戴雙層口罩，方可入內(nèi)；手術(shù)間應(yīng)分感染手術(shù)間、潔凈手術(shù)間和污染手術(shù)間，潔凈手術(shù)應(yīng)放在污染手術(shù)前做。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣必須嚴(yán)密消毒。 六、手術(shù)部洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。 七 、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時(shí)換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應(yīng)一人一換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次； 2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過 7天；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。 十、無菌物品的存放應(yīng)嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。 十二、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有消毒時(shí)間、操作人員簽名等項(xiàng)目登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)登記。 十四、手術(shù)部工作人員必須按照廣泛預(yù)防措施作好個(gè)人防護(hù)。 1消毒供應(yīng)室消毒隔離制度 一、供應(yīng)室周圍環(huán)境應(yīng)整潔，無污染源。嚴(yán)格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。 二、工作人員操作前后認(rèn)真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質(zhì)量要求以及各類物品的性能、保養(yǎng)方法和使用范圍。 四、供應(yīng)室內(nèi)保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點(diǎn)、裂縫、蜘蛛網(wǎng)。 五、無菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應(yīng)有單獨(dú)窗口和專職人員。 七、下收下送配有專人分別負(fù)責(zé)無菌物品的發(fā)送、污染物品的接收。 八、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。工藝監(jiān)測(cè)必須每鍋進(jìn)行；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行 BD試驗(yàn)，排氣系統(tǒng)正常方可使用；生物監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行一次， 所有的監(jiān)測(cè)必須作好詳細(xì)記錄，資料保存 3年。無菌室應(yīng)干燥通風(fēng)，排氣扇向外排風(fēng)，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無積灰。 十一、無菌物品接收時(shí)，應(yīng)檢查無菌包標(biāo)記是否完整、包布是否清潔干燥。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。 十四、供應(yīng)室室內(nèi)組裝間、無菌間必須每月做空氣監(jiān)測(cè)一次；各區(qū)域的 物表、工作人員的手必須每月進(jìn)行一次微生物監(jiān)測(cè)。 十五、一次性使用無菌醫(yī)療用品，須拆除外包裝后，方可進(jìn)入無菌室單獨(dú)存放，并嚴(yán)格按照一次性醫(yī)療用品管理辦法實(shí)施管理。 二、口腔科應(yīng)配備器械清洗消毒滅菌設(shè)備。 三、保持室內(nèi)清潔，每天操作前后及時(shí)對(duì)工作臺(tái)面、診 椅用消毒液擦拭消毒，有污染時(shí)隨時(shí)消毒。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底消毒。戴口罩、帽、配備護(hù)目鏡、橡膠手套，手套一人一用一換，更換時(shí)必須 “ 六步洗手法 ” 認(rèn)真洗手。 六、棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過 24小時(shí)。 七、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按《 XX市人民醫(yī)院 醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放。 二、臨床用血管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。一旦發(fā)生體表污染或刺傷，應(yīng)立即處理，并及時(shí)報(bào)告感染管理科。 五、保 持室內(nèi)環(huán)境清潔，每天操作前后及時(shí)對(duì)工作臺(tái)面、桌面用消毒液擦拭消毒，有污染時(shí)隨時(shí)消毒。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底消毒。 七、工作人員必須作好自我防護(hù)，上崗前應(yīng)檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。 1導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理制度 一、導(dǎo)管室（含介入治療）應(yīng)符合潔污分開的功 能流程，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確。 二、室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時(shí)立即用消毒液擦拭消毒；每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底消毒。每月做一次空氣微生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果存檔備查。 四、凡國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo) 管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理，但必須按照以下要求進(jìn)行管理： ⑴ 導(dǎo)管必須編號(hào)、記錄使用情況。 ⑶ 經(jīng)常檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。 ⑸ 傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。 六、 醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。 二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭消毒。用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次 30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次 30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)查。 四、醫(yī)生和護(hù)士在對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；對(duì)不同病人進(jìn)行操作時(shí)，必須更換手套。 五、工作人員進(jìn)入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴(yán)格洗 手。工作人員不得在血液透析室進(jìn)餐或吸煙。 七、如果使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器時(shí)，必須遵照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》執(zhí)行；使用經(jīng)批準(zhǔn)的一次性血液透析器不得重復(fù)使用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。復(fù)用標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)明患者的姓名、病歷號(hào)、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時(shí)間。 十、傳染病患者血液透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。 十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按我院醫(yī)療垃圾處理規(guī)定處理。清洗消毒室應(yīng)保持良好的通風(fēng)，診療室設(shè)空氣消毒機(jī)，確保室內(nèi)空氣清潔。診療室、清洗消毒室操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。在內(nèi)鏡清洗消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。 五、內(nèi)鏡的消毒須用 2％戊二醛消毒浸泡 30分鐘，消毒后用無 菌蒸餾水充分沖洗；進(jìn)入無菌組織器官的內(nèi)鏡如胸腔鏡、腹腔鏡、活檢鉗必須在 2％戊二醛浸泡 10小時(shí)方可使用。 六、每日診療工作開始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，消毒時(shí)間不少于 20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。 八、使用后的內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛消毒，浸泡時(shí)間不少于 20 分鐘； HBsAg陽性病人和結(jié)核桿菌、其它分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡時(shí)間不少于 45分鐘。采用 2%堿性戊二醛滅菌的內(nèi)鏡及附件，滅菌需浸泡 10小時(shí)以上。儲(chǔ)柜內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。 十一、無菌鑷、棉球罐、紗布罐、治療碗、彎盤及器械每周高壓蒸氣滅菌二次。 十二、每日監(jiān)測(cè)使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換。 十三、治療床上的床單、枕套，隨臟隨換。 臨床檢驗(yàn)生化微生物科消毒隔離制度 為了加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院的具體實(shí)際，特制定如下制度： 一、 檢驗(yàn)科的工作場(chǎng)所應(yīng)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。 二、清潔區(qū)和污染區(qū)的消毒要求、方法和重點(diǎn)有所不同，如分區(qū)不明確，清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界限，則按污染區(qū)處理。 四、如具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破 灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。 六、每天早、中、晚上班前、下班后必須用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)對(duì)室內(nèi)空氣消毒。 八、除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的器材均視為具有傳染性，必須進(jìn)行消毒處理。 十、耐熱的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗凈后，用壓力蒸汽 121℃ 滅菌 30分鐘。 十一、一般血清學(xué)反應(yīng)使用過的塑料板可直接浸入 1%鹽酸溶液內(nèi) 2小時(shí)以上或過夜；對(duì) HIV檢驗(yàn)的反應(yīng)板可用 6： 100“84” 消毒液浸泡 2小時(shí)后，洗凈再用。 十三、若離心時(shí)出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)消毒離心機(jī)內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或 HIV污染時(shí)，必須用 消毒液擦拭。肝炎或 HIV初篩實(shí)驗(yàn)室工作人員工作時(shí)必須戴手套、口罩、眼罩。廢棄標(biāo)本應(yīng)消毒處理后倒入廁所或化糞池。 2洗衣房消毒隔離制度 一、布 局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分開，通風(fēng)良好。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。 二、衣物、被服應(yīng)在指定的清潔間內(nèi)進(jìn)行收集、清點(diǎn)，嚴(yán)禁在病房、走廊內(nèi)收集、清點(diǎn)，專車、專線運(yùn)送。 三、認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗、消毒的規(guī)章制度，分類清洗。 四、對(duì)所有工作人員的衣物、收回的無菌包包布，每次要單獨(dú)消毒處理，先用消毒劑浸泡，后再進(jìn)行清洗，清洗 后的衣物、包布應(yīng)單獨(dú)管理、發(fā)放。 六、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)門、窗、桌、椅以及地面每日上班前必須用清水進(jìn)行擦拭，下班后要用消毒液擦拭或沖洗一次，每周大掃除。 七、工作人員必須作好個(gè)人防護(hù)，工作時(shí)必須穿戴好工作衣帽、口罩及鞋；每次工作完畢后，必須作好手的清洗、消毒工作。各病房外必須設(shè)置感應(yīng)式洗手裝置。 三、各隔離單元應(yīng)有明顯的標(biāo)志；消化道傳染病的患者病室門口應(yīng)設(shè)置浸泡消毒液的腳墊，并保持濕潤，掛避污紙；緩沖間設(shè)置有裝有消毒液的洗手盆。 五、嚴(yán)格探視陪住制度。甲類傳染病以及 其它有烈性傳染性的疾病禁止探視；對(duì)危重病人的探視，可在爭(zhēng)得醫(yī)生同意后，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，穿隔離衣、戴口罩、帽子后方可進(jìn)入病室探視。地面每天濕式拖地，有污染時(shí)及時(shí)用消毒液擦拭消毒；聽診器、血壓計(jì)、手電筒用 75%酒精進(jìn)行擦拭消毒。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。 八、病歷夾、化驗(yàn)單以及 X光片等用高強(qiáng)度紫外線燈照射 5分鐘進(jìn)行消毒處理。 2營養(yǎng)食堂醫(yī)院感染管理制度 一、營養(yǎng)食堂的配置、衛(wèi)生及管理要求，食品與餐具的衛(wèi)生要求以及對(duì)從業(yè)人員的管理要求，都必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》和《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》的規(guī)定。操作間、廚房入口必須設(shè)設(shè)置洗手裝置?？剖冶仨毥⒔】禉n案。工作人員穿好工作服，戴好工作帽，洗凈雙手后方可進(jìn)入操作間，外出不得穿工作服。 五、隨時(shí)保持室內(nèi)衛(wèi)生，操作臺(tái)、各種物表及地面，每日必須進(jìn)行常規(guī)清潔，必要時(shí)用消毒液消毒，有污染時(shí)立即消毒。每天上班前后用紫外線消毒 30分鐘。使用消毒液浸泡消毒。 八、食品加工必須做到清潔、無毒，嚴(yán)格執(zhí)行 “ 四分開 ” 。 九、每月對(duì)營養(yǎng)食堂工作人員的手、物表、餐具以及涼菜間的空氣等環(huán)境進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，不得檢出致病菌。 二、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換 2次，容器每周滅菌 2次。 三、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。 四、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊 傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病房）處置，嚴(yán)格隔離，處置后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒，此類病人不得進(jìn)入換藥室。 2醫(yī)院產(chǎn)房感染管理制度 一、環(huán)境衛(wèi)生要求： 凡進(jìn)入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好帽子、口罩。 工作人員離開產(chǎn)房因事外出須更換衣褲及鞋。 產(chǎn)房周圍清潔、無污染 物，與母嬰室相鄰近。 每日用 500mg/L的含氯消毒液擦拭待產(chǎn)室、分娩室的門窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面 12次。 二、消毒隔離要求： 接生前按洗手常規(guī)刷手、刷手用物一用一消毒。 接生后，所有物品送洗、更換產(chǎn)床被服及產(chǎn)墊。 須在更換待產(chǎn)床上的全部被服后，才能接受新的待產(chǎn)者。 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌 。 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過 2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24小時(shí)不得使用。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更 換并滅菌；置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過 24小時(shí)。