【正文】 的委托，中華醫(yī)學會腎臟病學分會組織專家編寫了血液凈化標準 操作規(guī)程。血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）Blood Purification Standard Operating Procedure（SOP）中華人民共和國衛(wèi)生部 二〇一〇年一月前 言慢性腎臟病發(fā)病率逐年上升，慢性腎臟病導致的尿毒癥而接受血液凈化治 療，給社會、家庭帶來沉重負擔。提高血液凈化治療水平，保障患者醫(yī)療安全， 降低血液凈化治療過程中的感染等重大事件的發(fā)生，已經成為亟待解決的問題。在衛(wèi)生部領導下，中華醫(yī)學會腎臟病學分會在編寫血液凈化標準操作規(guī)程（Standard Operating Procedure，SOP）過程中，始終強調適合中國國情， 便于臨床操作，力求簡明扼要、具體操作步驟詳細，使臨床醫(yī)護人員參照該規(guī)程 就能正確操作；并針對目前我國血液透析患者丙型肝炎的群發(fā)事件，特別規(guī)范了 合并丙型肝炎患者的血液透析操作。由 于我 國地域廣闊，各地區(qū)從事血液凈化的醫(yī)療單位條件不同，血液凈化操作的具體方 法存在差異；因此血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）需要在臨床使用過程中， 不斷修改和完善。（二） 新建的血液凈化室（中心）應向縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門提出 申請，并經該級衛(wèi)生行政部門認可的專家委員會審核合格后，由縣級或縣級以上 衛(wèi)生行政部門審批后準入。必 須具備的功能區(qū)包括：清潔區(qū)：醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房； 半清潔區(qū)：透析準備室（治療室）； 污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物處理室等。（一） 候診室患者候診室大小可根據透析室（中心）的實際患者數量決定，以不擁擠、舒 適為度。（二） 更衣室工作人員更換工作服和工作鞋后方可進入透析治療室和治療室。（四） 透析治療室 應當達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB159821995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境（附 件 1），并保持安靜，光線充足。保持空氣清新， 必要時應當使用通風設施。 應配備供氧裝置、中心負壓接口或配備可移動負壓抽吸裝置。每一個透析單元應當有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。如果沒有雙路電力供應，則停電時血液透析機 應具備相應的安全裝置，使體外循環(huán)的血液回輸至患者體內。（五） 透析準備室(治療室) 應達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB159821995）中規(guī)定的對Ⅲ類環(huán)境的 要求。 用于儲存?zhèn)溆玫南疚锲罚p合包、靜脈切開包、置管及透析相關物品 等）等。 手術室管理同醫(yī)院常規(guī)手術室。達不到醫(yī)院常規(guī)手術室要求，僅能進行中心靜脈導管置管、拔管、換藥 和拆線等操作。 水處理間應維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風條件。 水處理機的自來水供給量應滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應符合 設備要求。（九） 污物處理室污物處理室用來暫時存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開存放，按相關部門 要求分別處理。 三、 血液凈化室（中心）管理規(guī)程為了加強透析室的管理，各透析室（中心）應遵循本管理規(guī)程，也可在此基 礎上結合本單位具體情況，制定更詳細的各項規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護理制 度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓制度、水處理間制度、庫房制度、 透析液配制室制度、復用室制度、設備維護制度及各種應急預案制度等。必須配備電腦及上網條件。（二） 透析器復用的管理經國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可復用透析器才可重復使用，復用必須遵 照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《血液透析器復用操作規(guī)范》進行操作。（三） 血液凈化中心感染控制的管理要求 從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》和《消毒技術規(guī)范》等有關規(guī)范。 為防止交叉感染，每次透析結束應更換床單，對透析單元內所有的物品 表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行擦洗消毒。明顯被污染的表面應使用含有至少500mg/L 的含氯消毒劑（如 5%的家庭漂白劑按 1:100 稀釋）消毒。護理人員相對固定。對于 HBsAg、HBsAb 及 HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗 的接種。每 6 個月復查 乙肝和丙肝病毒標志，每年復查梅毒和 HIV 感染指標。 重復使用的消毒物品應標明消毒有效期限，超出期限的應當根據物品特 性重新消毒或作為廢品處理。 透析廢水應排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。四、 血液凈化治療專業(yè)人員資格血液凈化室（中心）必須配備具有資質的醫(yī)生、護士。（一） 醫(yī)生 血液凈化室（中心）應由腎臟病專業(yè)的主治醫(yī)生及以上的人員負責，具 有血液凈化從業(yè)資質的醫(yī)師從事血液凈化室（中心）的日常醫(yī)療工作。（二） 護士 血液凈化室（中心）應當配備具有血液凈化從業(yè)資質的護士長（或護士 組長）和護士。 護士應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，執(zhí)行透析醫(yī)囑，熟練掌握血液透析機及各種 血液透析通路的護理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機器運轉情況，做好透 析記錄。20 臺以下透析機的中心，可由所在單位工程技術人員兼任。 工程技術人員應具備機械和電子學知識及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液凈 化室（中心）主要設備的性能、結構、工作原理和維修技術，并負責其日常維護 ， 保證正常運轉；負責執(zhí)行透析用水和透析液的質量監(jiān)測，確保其符合相關質量的 要求；負責所有設備運行情況的登記。（二） 新建的腹膜透析室（中心）應向縣或縣級以上衛(wèi)生行政部門提出申 請，并經該級衛(wèi)生行政部門認可的專家委員會審核合格后經縣級或縣級以上衛(wèi)生 行政部門審批后開業(yè)。 醫(yī)生/護士辦公區(qū) 必須配備電腦和網絡設備，安裝有腹膜透析管理 數據庫，能滿足定期向衛(wèi)生部批準的中華醫(yī)學會腎臟病學分會透析登記系統(tǒng)上報 數據的要求。 手術區(qū) 手術在醫(yī)院手術室或中心專用手術室進行（急診搶救手術除 外），用于患者植管、拔管及特殊操作等。必須配備：恒溫箱、彈簧秤/ 嬰兒秤(稱量透析液用)、體重秤、輸液架(懸掛腹透液)、治療車、洗手池、紫外 線燈、掛鐘、有蓋式污物桶、血壓計、診療床。必須配備：有蓋式污物桶、洗手 池，廢棄液必須統(tǒng)一排放到醫(yī)院的污水處理系統(tǒng)。（二） 腹膜透析室（中心）專用手術室要求是否設置專用手術室可根據醫(yī)院實際情況決定。 腹膜透析置管手術包必須包括腹膜透析置管專用器械，如：隧道針、導 絲等。 配備相應搶救設備。（三） 檢驗與檢查要求開展腹膜透析的單位必須具備：血常規(guī)、血生化、體液細胞計數、細菌培養(yǎng) 、 X 線攝片等基本檢驗與檢查條件。 具有三年以上腎臟專業(yè)臨床工作經驗的醫(yī)生。（二） 腹透植管或拔管醫(yī)生必須在二級以上醫(yī)院開展，由二級及以上醫(yī)院的具有相應培訓資格認證的醫(yī) 師進行。 有 1 年以上腎臟專業(yè)相關護理經驗。第三章 血液凈化感染控制操作規(guī)程建立防治交叉感染,特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液 透析患者中傳播的標準化操作規(guī)程，達到預防和控制血液凈化室（中心）感染性 疾病傳播目的。（二） 應在血液透析治療區(qū)域內設置供醫(yī)務人員手衛(wèi)生設備：水池、非接 觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設備。（四） 乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，感染病區(qū)的 機器不能用于非感染病患者的治療，應配備感染患者專門的透析操作用品車。（六） 感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機 器等應有標識。二、 治療前準備（一） 對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前 進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。（二） 告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液 凈化室（中心）有關傳染病控制的相關規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透 析治療知情同意書，透析器復用患者應同時簽署透析器復用知情同意書。三、 工作人員著裝及個人保護裝置穿戴（一） 工作人員從專門的工作人員通道進入血液凈化室（中心）。（二） 進入工作區(qū)，應先洗手，按工作要求穿戴個人防護設備，如手套、 口罩工作服等。（四） 處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。 四、 工作人員手衛(wèi)生醫(yī)務人員在操作中應嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部 2009 年頒發(fā)的有關醫(yī) 務人員手衛(wèi)生規(guī)范，見附錄。（二） 醫(yī)務人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手 套，離開透析單元時，應脫下手套。（四） 在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用 快速手消毒劑擦手并更換手套。五、 治療物品轉運（一） 護士按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需 物品放入治療車，帶入治療單元的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求。（三） 不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)。六、 透析機消毒（一） 透析機器外部消毒 每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的 消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。（二） 機器內部消毒 每日透析結束時應對機器內部管路進行消毒。七、 透析消耗品使用消毒處理（一） 嚴格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）關于一次性使用物品的 相關制度。（二） 透析器管路不能復用。（四） 透析器復用的具體操作規(guī)程參照《透析器復用及質量控制》章節(jié)。 八、 空氣和物體表面消毒 參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié)九、 醫(yī)療污物及廢物處理 參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié) 十、 感染控制監(jiān)測（一） 透析室物體表面和空氣監(jiān)測 每月對透析室空氣、物體、機器表 面及部分醫(yī)務人員手進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。對于HBV抗原陽性患者應進一 步行HBVDNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCVRNA 及肝功能指標的檢測。 對長期透析的患者應該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次；保留原始 記錄并登記。 如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行 乙肝、丙肝標志物檢測。（三） 建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。（二） 對血液凈化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標志物監(jiān)測。（三） 工作人員遇針刺傷后 緊急處理辦法： 輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動 水沖洗（粘膜用生理鹽水反復沖洗），然后用消毒液（如 75%的酒精）進行消毒 并包扎傷口。 被 HBV 或 HCV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在 24 小時內 注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者于 1～3 月后 再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。第二篇 血液凈化透析液和設備維修、管理標準操作規(guī)范第一章 水處理系統(tǒng)及水質量控制目前透析水處理系統(tǒng)分為二類，一類為單極反滲透析水處理系統(tǒng)，另一類為 雙極反滲透析水處理系統(tǒng)。一、 水處理系統(tǒng)的運行與保養(yǎng)（一） 水處理間應該保持干燥，水、電分開。此項工作由生產廠家或本單位科室專業(yè)技師完成。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態(tài) ， 包括設備使用的工作電壓、水質電導度和各工作點的壓力范圍等。 石英砂過濾器 根據用水量每周反洗 1～2 次。 活性炭過濾器 反洗的周期為 1～2 次/周，建議每年更換 1 次。 再生裝置 其再生周期為每 2 天再生 1 次。 反滲透膜 每 2～3 年更換 1 次。（五） 做好維護保養(yǎng)記錄。（二） 純水的 pH 值應維持在 5～7 的正常范圍。透析機每臺透析機每年至少檢測 1 次。每臺透析機每年至少檢測 1 次。表 血液透析用水允許的化學污染物的最大濃度污染物允許最大的化學污染物的濃度(mg/L)鈣2 ()鎂4 ()鈉70 ()鉀8 ()氟氯（自由態(tài)）氯胺硝酸鹽硫酸鹽銅鋇鋅鋁砷鉛銀鎘鉻硒汞銻鈹鉈第二章 透析器和濾器復用透析器和濾器的重復使用涉及到醫(yī)務人員的培訓、復用設備和復用消毒程 序、復用用水要求、復用室環(huán)境安全要求、復用質量檢測、復用使用程序等條件 。（二） 需復用透析器或濾器下機后必須及時處理。（四） 主管醫(yī)師要告知患者復用可能產生的風險，患者簽署《透析器（濾 器）復用知情同意書》。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復 用。 二、 復用透析器和濾器人員培訓 從事透析器、濾器復用的人員必須是護士、護士助理或技術人員。血液透析治療單位負責人對復用人員的技 術資格負責。（二） 復用室環(huán)境與安全要求 環(huán)境要求 應保持清潔衛(wèi)生，通風良好，并具備排氣、排水設施。 復用操作人員防護 在復用過程中操作者應穿戴防護手套和防護衣，應遵守感染控制規(guī)范，須佩戴眼罩及口罩。具體要求包括： 血液透析單位須設立透析器和濾器復用手冊，內容包括復用的相關規(guī)定 、 復用程序、復用記錄等。（四） 半自動復用程序 透析器或濾器首次復用前貼上透析器復用標簽。 檢測 同全自動復用機操作程序。 性能檢測（1）容量檢測 透析器容量至少應是原有初始容量的 80%。 消毒劑殘余量檢測 可根據消毒劑產品的要求，采用相應的方法檢測 透析器消毒劑殘余量，確保符合標準。（六） 消毒劑的使用和貯存 使用 將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，保證至少應有 3 個血 室容量的消毒劑經