【正文】 刺針固定，由導(dǎo)絲口送入導(dǎo)絲。（8） 導(dǎo)絲進入 15～20cm 后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。（9） 沿導(dǎo)絲將擴皮器送入皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀 側(cè)切小口。（10） 拔出擴皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入頸內(nèi)靜脈， 導(dǎo)管進入后即拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉靜脈夾。（11） 分別回抽導(dǎo)管動靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝 素生理鹽水 3～5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。（12） 用皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷 料覆蓋包扎。（13） 建議置管后行胸部 X 攝片，了解導(dǎo)管位置。 注意事項（1） 頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充 分說明并簽知情同意書。（2） 如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血 管超聲定位。（3） 頸內(nèi)靜脈穿刺對體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心 衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。（4） 穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進入靜脈的可能大，如推注 壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動脈血 顏色較暗需要注意鑒別。（5） 當(dāng)需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左 頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴皮器進入不要太深，以免損傷血管。（6） 避免同一部位反復(fù)穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷 。（7） 如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫， 一般穿入動脈需壓迫 20 分鐘左右，確認(rèn)無出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其它 部位。 并發(fā)癥及處理（1） 穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。（2） 誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。 處理：立即拔出穿刺針，指壓 20 分鐘，否則易發(fā)生血腫。（3） 氣胸及血氣胸：較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下 凹切跡穿刺患者。1） 原因① 患者不配合。② 胸廓畸形，胸膜有粘連。③ 穿刺點過低。2） 臨床表現(xiàn)① 一般發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。② 呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。3）預(yù)防及處理 防止穿刺點過低，避免擴皮器進入太深，發(fā)生后可按一 般氣胸處理。（4） 空氣栓塞：少見，但可致命。1） 臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難,、缺氧。2） 診斷① 心尖部可聞及水輪樣雜音。② 超聲波檢查有助于診斷。③ 應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心梗和心包填塞鑒別。3） 處理① 左側(cè)頭低位。② 經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③ 呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。（5） 感染 遠(yuǎn)較股靜脈導(dǎo)管感染率低，但長期留置可增加感染的機會。1） 臨床表現(xiàn)① 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過程中。② 局部壓痛和炎癥反應(yīng)。③ 白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。2） 處理 嚴(yán)格無菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗 生素治療。（6）心律失常1） 原因：導(dǎo)絲插入過深或?qū)Ч苓^長。2） 臨床表現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴(yán)重心臟疾病 的患者，有時可引起致命的室性心律失常。3） 預(yù)防：對于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管 ； 操作可在心電監(jiān)護下進行。（7） 窒息1） 原因：穿刺過程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準(zhǔn)確，或者誤刺動脈后繼續(xù)操 作造成大出血壓迫氣管。2） 臨床表現(xiàn)：皮下血腫進行性或急驟增大，短時間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息 甚至死亡。3） 處理：對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者 已出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀，應(yīng)及時做氣管插管，必要時立即行氣管切開。避免當(dāng)日 透析，如確實需要，應(yīng)采用無肝素透析。（8） 導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)1） 原因：操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。2） 處理：請血管介入科或血管外科協(xié)助解決。（八） 經(jīng)皮股靜脈置管術(shù) 適用范圍（1） 操作較容易，所以適合新開展經(jīng)皮中心靜脈置管技術(shù)的單位或術(shù)者。（2） 臥床及全身情況較差者。（3） 鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管有困難者。（4） 無需長期留置導(dǎo)管或即插即用者。（5） 插管后需緊急透析者。 優(yōu)缺點（1） 優(yōu)點1） 操作簡單、安全。2） 適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的患者。（2） 缺點1） 鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短。2） 易誤穿入股動脈。3） 導(dǎo)管易折，且不易固定。4） 下肢體活動相對受限。 操作方法（1） 雙腔管，導(dǎo)管長度 19～20cm。（2） 腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。（3） 體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展 45176。，特殊患者如心衰， 不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。（4） 穿刺點選擇腹股溝韌帶下 2～3cm，股動脈內(nèi)側(cè) ～1cm 處。（5） 其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法。 注意事項（1） 股靜脈穿刺為有創(chuàng)性的治療措施，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明手術(shù)的必 要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，征得同意并簽字后方可進行。（2） 如患者血管條件差，術(shù)前觸摸不到股動脈，應(yīng)做血管超聲檢查。如有 條件可在超聲引導(dǎo)下操作。（3） 預(yù)沖導(dǎo)管時應(yīng)注意避免混入氣泡。（4） 如定位欠清晰或術(shù)者不熟練，穿刺前可予 5ml 注射器探查血管。（5） 穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液，說明進入靜脈的可能性大，如再 推注壓力小，則靜脈的可能性更大。（6） 如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫。（7） 導(dǎo)絲進入過程中如遇阻力切勿強行推進，轉(zhuǎn)動方向后再進。如仍有阻 力，則需退出穿刺針和導(dǎo)絲，重新選擇穿刺部位。（8） 擴皮器擴皮時動作應(yīng)輕柔，避免將導(dǎo)絲壓折。（9） 插導(dǎo)管前注意留在體外的導(dǎo)絲長度應(yīng)長于導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插管時應(yīng)及時 打開靜脈夾使導(dǎo)絲露出。（10） 需要較長的導(dǎo)管，一般股靜脈臨時導(dǎo)管的長度至少應(yīng)在 19cm。（11） 由于股靜脈影響患者活動，易感染，不宜長時間使用。 并發(fā)癥 穿刺部位出血或血腫（包括腹膜后），局部血腫壓迫處理即可，腹膜后大血腫需要外科處理。其余同頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。（九） 經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù)由于該方法合并癥嚴(yán)重，一般不推薦應(yīng)用。 優(yōu)缺點（1）優(yōu)點：① 不易感染，可保持較長時間。② 活動不受限，易于固定， 不外露，患者耐受性好。③ 血流量較高。（2）缺點：① 穿刺技術(shù)難度較高。② 并發(fā)癥嚴(yán)重。 操作方法（1） 鎖骨下徑路1） 體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高 15176。， 肩后墊小枕（背曲）， 使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2） 穿刺點定位：鎖骨中、外 1/3 交界處，鎖骨下 。3） 皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞 巾。4） 穿刺：先用 %～1%利多卡因作穿刺點局麻；右手持連結(jié)注射器之穿 刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進針；針干與皮膚表面呈25～30176。，進針 3～5cm。余步驟同前所述。（2） 鎖骨上徑路1） 體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、暴露鎖骨上窩。2） 穿刺點定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約 。3） 穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈 45176。角，在冠狀面針干呈水平或略前偏15176。，朝向胸鎖關(guān)節(jié)進針 ～。余同前。 注意事項（1） 盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。（2） 鎖骨下靜脈走行彎曲，擴張器擴皮時進入血管不宜過深，一般以 2～493cm 為宜，以免損傷血管。（3） 鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導(dǎo)絲容易進入 頭部頸內(nèi)靜脈。此時患者可能感覺到同側(cè)頸部或耳部不適，此種情況下應(yīng)退出導(dǎo) 絲 5～10cm，再輕柔地重新插入。（4） 如有條件，可用超聲引導(dǎo)插管，以增加成功率，減少并發(fā)癥。 并發(fā)癥及處理（1）血氣胸：是鎖骨下靜脈穿刺較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)熟 練程度有關(guān)。預(yù)防及處理：穿刺時盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立即拔出導(dǎo)管 ， 對嚴(yán)重病例應(yīng)行胸腔引流。（2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心包填塞： 主要與解剖變異，導(dǎo) 管質(zhì)地較硬，不光滑，擴張器進入過深有關(guān)。（3） 心律失常：見頸內(nèi)靜脈插管。（4）胸導(dǎo)管損傷：胸導(dǎo)管匯入左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈連接處，在左鎖骨 下靜脈插管時偶可引起乳糜胸或淋巴瘺，有時可見乳狀液體從穿刺部位漏出。（5） 鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率高且臨床意義大。1） 原因：鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和/或血栓形成所致。2） 表現(xiàn)：輕度狹窄者一般不引起癥狀，但如在該側(cè)上肢建立動靜脈內(nèi)瘺后 ， 由于靜脈回流量增加，可出現(xiàn)上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹 窄患者中，可直接引起上肢水腫。3） 處理：可將內(nèi)瘺結(jié)扎或在狹窄的靜脈處應(yīng)用球囊擴張或放入支架治療。二、 中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)（一） 適應(yīng)證 肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者。 心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者。 部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用 血液透析過渡，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路。 病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者。（二） 禁忌證 無絕對禁忌證 手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。 患者不能配合，不能平臥。 患者有嚴(yán)重出血傾向。 患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。 既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。（三） 置管部位 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。 其它部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈。（四） 器材及藥物 靜脈穿刺包，包括穿刺針、注射器、導(dǎo)絲、隧道針、留置導(dǎo)管、擴張器 、 撕脫鞘、手術(shù)刀。 靜脈切開包。 其它同中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)。（五） 操作步驟 操作一般在手術(shù)室進行，有條件時可在超聲引導(dǎo)下穿刺，或在放射介入 科進行，在 X 線下調(diào)整導(dǎo)管位置。 以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸 部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）。 術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無菌手套, 鋪無菌巾單。 用 %～1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側(cè)乳 頭方向，與皮膚成 30176?！?5176。角進針，注意進針過程中保持注射器內(nèi)輕度負(fù)壓， 如成功進入靜脈，記住方向、角度及進針深度后拔出試穿針。 以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進針，保持注射器適當(dāng)負(fù)壓，當(dāng)有突破感后 ， 回抽血流通暢，推注壓力不大，血液顏色暗紅，可判定穿刺針進入靜脈中。 由穿刺針導(dǎo)絲孔送入導(dǎo)絲后，拔出穿刺針。 于體表標(biāo)記好長期導(dǎo)管的出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口內(nèi) 1～2cm處，并使導(dǎo)管尖端位于右側(cè)胸骨旁的第 4 肋間。 用 %～1%利多卡因局麻后，于做好標(biāo)記的長期導(dǎo)管出口處皮膚切 2cm左右的小口，沿切口向上、分離皮下組織，形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處，并于導(dǎo)絲出口處做一 2cm 切口。 用隧道針將長期導(dǎo)管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導(dǎo)絲處，調(diào) 整長期管 cuff 的位置于離出口 1～2cm 處的皮下。 沿導(dǎo)絲送入擴張器擴張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘。1 拔出導(dǎo)絲及撕脫鞘芯，同時立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出 或空氣進入血管。1 沿撕脫鞘腔置入長期導(dǎo)管，向兩側(cè)撕開撕脫鞘至長期導(dǎo)管全部進入， 注意避免導(dǎo)管打折。1 注射器分別于留置導(dǎo)管的動靜脈端反復(fù)抽吸、推注，確定兩端血流通 暢。1 X 線下檢查留置導(dǎo)管的末端位置，正常應(yīng)位于上腔靜脈接近右心房的 開口處。1 肝素生理鹽水封管，關(guān)閉夾子，擰上肝素帽。1 縫合切口，縫合固定留置導(dǎo)管于皮膚上，無菌敷料包扎。（六） 注意事項中心靜脈長期置管基本注意事項與臨時性靜脈置管相同，需要特殊注意的 是： 如有條件應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺置管或在放射介入科進行操作。 選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時應(yīng)注意該側(cè)頭臂靜脈角度大，撕脫鞘不要全部 進入體內(nèi)以免損傷靜脈壁。 皮膚切口應(yīng)足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，已減少鞘管針通過皮膚 及皮下組織的阻力，避免鞘管針通過堅韌的皮膚時引起鞘管口開裂。 沿撕脫鞘放置導(dǎo)管時注意動作要快，以免空氣進入血管內(nèi)造成空氣栓塞 。 應(yīng)注意避免導(dǎo)管在皮下打折、扭轉(zhuǎn)，確保管腔通暢。（七） 并發(fā)癥及處理 見臨時中心靜脈插管。三、 自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（一） 定義及概述自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈， 使得動脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺 ，從而建立血液透析體外循環(huán)。（二） 適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證 自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長時間血液透析 治療的患者。（1） 慢性腎衰竭患者腎小球濾過率＜25ml/min 或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），應(yīng)考慮實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。（2） 老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患 者，更應(yīng)盡早實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。 絕對禁忌證（1） 四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影 響靜脈回流。（2） 患者前臂 ALLEN 試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合。禁忌證（1）預(yù)期患者存活時間短于 3 個月。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。（3）手術(shù)部位存在感染。（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。（三） 術(shù)者資質(zhì)和手術(shù)環(huán)境 術(shù)者資質(zhì) 經(jīng)過相關(guān)專科培訓(xùn)、達(dá)到熟練操作的醫(yī)生