【正文】 參與，進(jìn)行多方協(xié)調(diào)，形成契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)的良好氛圍。做好政策宣教，引導(dǎo)居民選擇與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)以全科醫(yī)生為主體，公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士為骨干，選擇配備若干健康管理師、康復(fù)治療師、心理咨詢師等共同參與，鼓勵(lì)將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生編入服務(wù)團(tuán)隊(duì)。(二)簽約服務(wù)方式。簽約對(duì)象應(yīng)以慢性病人、老年人、06歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點(diǎn)人群為主?！叭裏o、五?！?、低保等對(duì)象同時(shí)攜帶相應(yīng)證件)，簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》(樣張見附件2)，確定雙方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)等。醫(yī)保參保人員的簽約起始時(shí)間自辦理社?？ㄋ⒖ǖ怯浧鹩?jì)算，續(xù)簽時(shí)應(yīng)在簽約期滿前30日內(nèi)辦理社?？ㄋ⒖ǖ怯洠丛诖藭r(shí)間段辦理的，簽約期重新計(jì)算。(三)簽約服務(wù)內(nèi)容。、居民醫(yī)保家庭醫(yī)生服務(wù)包(下簡稱醫(yī)保服務(wù)包)。(2)簽約居民可優(yōu)先在簽約醫(yī)生處免費(fèi)享有上級(jí)醫(yī)院專家門診預(yù)約、大型儀器設(shè)備檢查預(yù)約、根據(jù)病情需要的轉(zhuǎn)診服務(wù)。(4)優(yōu)先為簽約的高血壓、糖尿病等慢性病人安排慢性病聯(lián)合門診，提供診療服務(wù)，對(duì)病情穩(wěn)定、依從性好的高血壓、糖尿病等慢性病人可享受醫(yī)保目錄內(nèi)規(guī)定藥品、數(shù)量傾斜政策。(6)在確保醫(yī)療安全及相互理解信任條件下，簽約年度內(nèi)免費(fèi)為簽約居民中行動(dòng)不便且確有需求的老年人提供1次出診服務(wù)。(8)簽約居民每年可免費(fèi)獲得1次健康診斷報(bào)告，簽約居民可享有醫(yī)保免費(fèi)健康體檢的預(yù)約服務(wù)及個(gè)性化的健康教育管理建議方案。(10)簽約居民可免費(fèi)獲得15類50項(xiàng)的寧波市基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)。具體內(nèi)容為除醫(yī)保服務(wù)包第5條以外的服務(wù)項(xiàng)目。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生根據(jù)簽約對(duì)象的需求和申請(qǐng)?zhí)峁┓羌s定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可按規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。家庭醫(yī)生為簽約對(duì)象提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按簽約年度收取服務(wù)費(fèi)。有歷年個(gè)人賬戶但余額不足支付的，不足部分由個(gè)人自費(fèi)。其他人員除基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)外，其余由個(gè)人支付(新農(nóng)合服務(wù)包對(duì)象暫不收取)。服務(wù)費(fèi)收入納入單位業(yè)務(wù)收入統(tǒng)一核算。轄區(qū)內(nèi)常住居民，憑身份證和社會(huì)保障卡或新農(nóng)合就診卡等有效證件到所在轄區(qū)的鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)或指定地點(diǎn)辦理簽約服務(wù)手續(xù)，簽約家庭醫(yī)生作為簽約第一責(zé)任人負(fù)責(zé)與簽約對(duì)象簽訂服務(wù)協(xié)議并組織實(shí)施。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立家庭醫(yī)生工作室，定期開設(shè)慢性病聯(lián)合門診。簽約居民通過預(yù)約或直接到簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，簽約醫(yī)生對(duì)其所接診簽約患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、病情告知等醫(yī)療工作實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。對(duì)符合轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(對(duì)照附件3標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估可在下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和康復(fù))的患者，經(jīng)轉(zhuǎn)診平臺(tái)轉(zhuǎn)回下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。簽約醫(yī)生對(duì)行動(dòng)不便的簽約對(duì)象，在符合家庭診療服務(wù)相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，可以提供上門服務(wù)(如老年人日常護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療、家庭病床、家庭出診等)，并按有關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用。簽約醫(yī)生向簽約對(duì)象告知在家診療有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等事項(xiàng)。在上門服務(wù)期間出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的，簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)重新進(jìn)行評(píng)估，重新簽訂協(xié)議或中止服務(wù)，家庭病房的設(shè)立需由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織評(píng)估小組(骨干醫(yī)生、主治醫(yī)師以上職稱、副院長以上職務(wù)人員各一名)進(jìn)行評(píng)估，建立家庭病房需向市人社局醫(yī)療管理科提出申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后方可設(shè)立，家庭病房建床手續(xù)、收治范圍、服務(wù)內(nèi)容等事宜參照《關(guān)于貫徹落實(shí)契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)和開展區(qū)域醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)有關(guān)醫(yī)保政策的實(shí)施意見》(甬人社發(fā)〔XX〕34號(hào))執(zhí)行。根據(jù)簽約服務(wù)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)診療職責(zé)要求，確定市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院、市溪口醫(yī)院的醫(yī)務(wù)(教)科(聯(lián)系電話見附件6)負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診和專家門診、大型儀器設(shè)備檢查預(yù)約服務(wù)，要通過預(yù)留專家號(hào)、檢查號(hào)和床位等方式，落實(shí)對(duì)基層轉(zhuǎn)診簽約對(duì)象的優(yōu)惠措施。市中醫(yī)醫(yī)院對(duì)口支援莼湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院、蕭王廟街道衛(wèi)生院、裘村鎮(zhèn)衛(wèi)生院。市婦幼保健院對(duì)口支援錦屏岳林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。四、實(shí)施步驟：(一)宣傳動(dòng)員階段(XX年8月9月)。(二)組織實(shí)施階段(XX年9月起)。(三)階段性評(píng)估(XX年11月)。五、工作要求市衛(wèi)計(jì)局成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組(附件1)，全面負(fù)責(zé)工作落實(shí)，并積極協(xié)調(diào)解決工作中可能出現(xiàn)的困難和問題，負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生制服務(wù)的組織實(shí)施、部門協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)管理、制訂工作規(guī)范和組織考核督查。各鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)要加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的管理，制定具體的實(shí)施方案，明確工作目標(biāo)、工作內(nèi)容和運(yùn)作程序。家庭醫(yī)生應(yīng)明確各自的職責(zé)、分工和責(zé)任區(qū)域，與社區(qū)居民簽訂服務(wù)協(xié)議，充分掌握家庭成員的健康情況和需求，提供方便、及時(shí)、有效、個(gè)性化的衛(wèi)生保健服務(wù)和指導(dǎo)。要統(tǒng)一印制發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，制作家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議文本，規(guī)范家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容及形式，同時(shí)還要制作契約式家庭醫(yī)生制相關(guān)宣傳資料，供居民取閱。根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制訂本實(shí)施方案。二、基本原則堅(jiān)持“五個(gè)結(jié)合”，即自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合；門診簽約與上門簽約相結(jié)合；基礎(chǔ)服務(wù)與個(gè)性化服務(wù)相結(jié)合；村醫(yī)服務(wù)與團(tuán)隊(duì)服務(wù)相結(jié)合；區(qū)域劃分與有序競爭相結(jié)合。簽約服務(wù)面向全體居民，重點(diǎn)對(duì)象為65歲以上老年人、慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性支氣管炎、中風(fēng)等）患者、學(xué)齡前兒童、孕產(chǎn)婦、精神病居家治療者、晚期腫瘤維持治療的患者、生活不便的殘疾人以及貧困人口和計(jì)劃生育特殊家庭成員。我衛(wèi)生院成立6個(gè)庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)對(duì)，以家每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名護(hù)士、1名公共衛(wèi)生管理人員組成，具備能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生可吸收進(jìn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)工作。家庭醫(yī)生為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)。提供規(guī)范的轉(zhuǎn)診服務(wù)。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為每個(gè)家庭醫(yī)生預(yù)留部分專家號(hào)和床位，并建立綠色轉(zhuǎn)診通道，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。針對(duì)不同類型的人群及簽約居民的實(shí)際需求，開展不同的個(gè)性化健康管理服務(wù)。免費(fèi)提供健康指導(dǎo)、健康咨詢、定期發(fā)放健康教育資料和組織健康教育講座，為簽約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)。特殊人群：對(duì)長期臥床病人、殘疾人、惡性腫瘤患者、慢性病患者等特殊人群實(shí)行重點(diǎn)管理，根據(jù)需求提供上門隨訪、康復(fù)指導(dǎo)和及時(shí)便捷的醫(yī)療保健服務(wù)。對(duì)于簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量。家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)轄區(qū)居民意向和自身服務(wù)能力，在自愿的前提下，合理引導(dǎo)居民進(jìn)行簽約，采取門診簽約和上門簽約相結(jié)合的方式進(jìn)行。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上一年一簽，期滿后居民可選擇續(xù)約或解約，也可另選其他服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約。我院也成立了相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確專人負(fù)責(zé)，成立專門的辦事機(jī)構(gòu)。（二）強(qiáng)化考核評(píng)估。（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的順利推進(jìn)營造良好的輿論氛圍。一、目的和意義以促進(jìn)居民健康為核心，以實(shí)施健康管理為目標(biāo)，以簽約履約為抓手，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，為建立梯度有序、上下互動(dòng)、運(yùn)行高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系奠定基礎(chǔ)。堅(jiān)持以人為本，對(duì)服務(wù)居民及家庭進(jìn)行健康管理，循序漸進(jìn)。（二）以規(guī)范服務(wù)形式為重點(diǎn)。主要通過預(yù)約服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)和上門服務(wù)的形式，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容和流程。做好家庭醫(yī)生的服務(wù)資質(zhì)認(rèn)定，提高服務(wù)水平，保護(hù)居民隱私，逐步樹立家庭醫(yī)生責(zé)任感和居民的信任感。以居民健康檔案為基礎(chǔ)，結(jié)合區(qū)域信息系統(tǒng)，全面掌握簽約對(duì)象的健康綜合信息，實(shí)施動(dòng)態(tài)更新管理，通過有效數(shù)據(jù)的即時(shí)更新，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)、反饋、預(yù)警、預(yù)約等功能，為開展高效的健康管理提供信息支撐。通過與網(wǎng)格內(nèi)家庭簽約的形式，為家庭成員提供連續(xù)、綜合的健康管理和轉(zhuǎn)診服務(wù)。2016年以本轄區(qū)內(nèi)及對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)為重點(diǎn)人群數(shù)30%為簽約服務(wù)基數(shù)，今后逐年增加。摸清居民健康的基本情況和影響健康的主要因素等。與居民簽定服務(wù)協(xié)議，建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理的監(jiān)測，對(duì)老人、慢病患者等重點(diǎn)人群定期隨訪，每年開展一次家庭健康評(píng)估。做好高血壓、糖尿病等社區(qū)主要慢性疾病患者的篩查，并按慢性病管理規(guī)范的要求，制定治療管理方案，定期進(jìn)行訪視，提供規(guī)范服藥指導(dǎo)和健康生活行為指導(dǎo)。開設(shè)家庭病床，負(fù)責(zé)家庭病床的管理和診療、護(hù)理服務(wù)；為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復(fù)指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)；在工作時(shí)間內(nèi)根據(jù)診療規(guī)范提供出診服務(wù)，對(duì)確實(shí)行動(dòng)不便人員根據(jù)需求代購藥品。對(duì)轄區(qū)內(nèi)傳染病患者進(jìn)行管理，指導(dǎo)居民進(jìn)行必要的消毒隔離。根據(jù)服務(wù)規(guī)范要求，為孕產(chǎn)婦提供保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視，為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)；做好兒童計(jì)劃免疫管理；為育齡婦女提供計(jì)劃生育技術(shù)咨詢及指導(dǎo)。采取講課、互動(dòng)、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料等方式，開展防病知識(shí)宣傳、營養(yǎng)養(yǎng)生指導(dǎo)，不斷提高居民健康素養(yǎng)。六、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。協(xié)同各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及衛(wèi)生室成立相應(yīng)的工作小組，將此項(xiàng)工作作為當(dāng)前及今后較長一段時(shí)間深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要內(nèi)容來抓。在工作中積極探索適應(yīng)家庭醫(yī)生簽約式工作開展的新型管理機(jī)制，建立健全家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作運(yùn)行機(jī)制和簽約服務(wù)考核機(jī)制，將家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作納入績效考核及獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配辦法中。我院將家庭醫(yī)