【正文】 床分級管理情況；抗菌藥物臨床應(yīng)用處方權(quán)管理情況；抗菌藥物品種限定情況；處方、醫(yī)囑點評工作開展情況；抗菌藥物管理相關(guān)信息公示情況；住院患者微生物送檢情況；抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥動態(tài)管理控制。(3)監(jiān)測清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況：清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例；介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機合理率；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用療程合理率；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況。我國已經(jīng)建立全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和部分省級監(jiān)測網(wǎng)，個別醫(yī)療機構(gòu)也有監(jiān)測；國家監(jiān)測目的對于掌握全國細(xì)菌耐藥信息與發(fā)展趨勢、制定抗菌藥物管理規(guī)章等具有重大價值。按照衛(wèi)生部要求，各省市自治區(qū)需要建立省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，并且需要與國家監(jiān)測網(wǎng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)通，具體情況可與全國監(jiān)側(cè)網(wǎng)聯(lián)系（全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)負(fù)責(zé)單位：衛(wèi)生部合理用藥專家委員會）。一般來講，預(yù)警可以分為兩類：耐藥信息預(yù)警和抗菌藥物預(yù)警，前者主要指一些特殊耐藥現(xiàn)象，如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、泛耐藥不動桿菌等，當(dāng)這些細(xì)菌檢出率達到一定程度時就需要提醒臨床加以注意，采取綜合控制措施；抗菌藥物預(yù)警則是指當(dāng)細(xì)菌耐藥超過一定程度后，提醒臨床減少或停止使用某些抗菌藥物，這類預(yù)警需要針對各專業(yè)科室、目標(biāo)細(xì)菌感染進行，不宜在整個醫(yī)療機構(gòu)進行，如當(dāng)泌尿道來源大腸埃希菌產(chǎn)ESBL率超過70%，則建議泌尿內(nèi)外科減少頭孢菌素使用，相反此時肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等對第三代頭孢菌素敏感性還比較高，社區(qū)呼吸道感染應(yīng)用第三代頭孢菌素還不失為較好選擇。計算方法分別為：25.《指導(dǎo)原則2015版》規(guī)定每個月組織對25％的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑?？咕幬锱R床應(yīng)用專項整治要求對25％的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開處方、醫(yī)囑進行點評，每位醫(yī)師不少于50張?zhí)幏健⑨t(yī)囑。？ 答：第一步建立和實施抗菌藥物專項點評的程序。第四步為收集數(shù)據(jù)。步驟七是后續(xù)追蹤。具體可以考慮以下因素：是否有明確而合理的適應(yīng)證，即初步診斷為細(xì)菌感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌感染者；是否遵照本地區(qū)、本醫(yī)院的診療指南和臨床路徑；是否積極送檢病原學(xué)檢查、爭取病原治療（根據(jù)培養(yǎng)、藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物）；抗菌藥物品種的選擇、給藥途徑、劑量、每日用藥次數(shù)、療程是否合理；獲病原學(xué)檢查結(jié)果后是否根據(jù)細(xì)菌種類、藥敏結(jié)果及時調(diào)整治療方案；處方權(quán)限是否符合分級管理制度等。主要內(nèi)容：將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評價結(jié)果作為各項考核評優(yōu)工作的重要內(nèi)容，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對抗菌藥物合理用藥活動開展情況的督查力度，整改未達標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)。(2)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。其他醫(yī)療機構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。(4)醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：①抗菌藥物考核不合格的； ②限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；③未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；④未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；⑤開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。(1)醫(yī)院指標(biāo)：制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則；抗菌藥物消耗情況（金額、累計DDD）。(3)評估指標(biāo)：抗菌藥物臨床應(yīng)用評價——測算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否適當(dāng)、安全、有效、經(jīng)濟（動態(tài)變化）。？督查專家的檢查思路和視角是怎樣的？ 答：抗菌藥物專項整治活動督查考核具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其每次檢查的方案和評分標(biāo)準(zhǔn)等均經(jīng)過專家討論后確定統(tǒng)一指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)。督查專家的督查思路和視角主要依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，以及抗菌藥物使用有關(guān)專業(yè)指南及規(guī)范等，督查主要圍繞抗菌藥物使用中安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥目標(biāo)進行。同時對被查醫(yī)療機構(gòu)在抗菌藥物使用專項整治活動中存在的一些問題提出建議與指導(dǎo)，避免缺乏人性的處罰行為，避免操之過急，務(wù)求一步一個腳印地做好整治工作，讓醫(yī)務(wù)人員真正認(rèn)識到專項整治的重要性，主動學(xué)習(xí)合理用藥知識，主動配合醫(yī)院的管理，才能確保長效機制。開始可以用比例、指標(biāo)來進行―總量‖控制，但隨著整治工作的深人，專業(yè)化和常態(tài)化的管理才能科學(xué)、合理、持續(xù)。專業(yè)化要體現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的建立，多學(xué)科的抗菌藥物管理工作小組參與本醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，要進行抗菌藥物使用評價，僅靠藥學(xué)部門組織多學(xué)科專家進行處方點評還是不夠的，應(yīng)做一些更細(xì)致的工作，包括循證、調(diào)研，制定指南，建立新的評價體系等。一是要求各級醫(yī)師在獲得各級抗菌藥物處方權(quán)前要經(jīng)過培訓(xùn)并考核。二是規(guī)定二級以上醫(yī)院可以有本醫(yī)療機構(gòu)組織抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核；其他醫(yī)療機構(gòu)享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)配工作的藥師，需有縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)和考核。四是要求的培訓(xùn)和考核的內(nèi)容：(1)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。(3)常用抗菌藥物的作用特點。(5)抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位，不能夠等同處方日劑量（PDD , Prescribed Daily Dose）。天）以下。日（人例如要計算某病房1月份抗菌藥物使用強度，可采用以下步驟：(1)統(tǒng)計出1月份某病房每個品種抗菌藥物的消耗量，將每個品種的消耗量除以此品種的DDD值，計算出此品種用了多少個DDD，即DDD數(shù)（DDDs）。(2)累計1月份的床(3)抗菌藥物使用強度＝因此抗菌藥物使用強度計算公式中的分母，指同期收治患者床天）數(shù)。例如：頭孢哌酮復(fù)合靜脈給藥制劑如頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢哌酮／他唑巴坦DDD值為4g，僅指其中頭孢哌酮的量。？答：用于抗幽門螺桿菌治療的甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等藥物屬于抗菌藥物，因此納入抗菌藥物使用強度的計算。?答：―住院患者抗菌藥物使用強度‖顧名思義是統(tǒng)計患者在住院期間抗菌藥物的使用情況，以抗菌藥物使用強度來表示，但絕大多數(shù)醫(yī)院住院患者抗菌藥物消耗量是由住院藥房處方匯總統(tǒng)計得出的，其中包括了出院帶藥的處方，目前衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用強度時包括了出院帶藥。能否減少抗菌藥物的用量，以減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又降低抗菌藥物DDD?答：抗菌藥物是一類特殊的治療藥物，在臨床治療有效而療程尚未完成時，不應(yīng)減量使用，因為藥物濃度達不到有效抗菌濃度后，不僅會導(dǎo)致感染反復(fù)，而且由于不能有效抗菌，會誘使未被清除的細(xì)菌發(fā)生耐藥性改變，導(dǎo)致最終治療無效，甚或引起耐藥細(xì)菌傳播。醫(yī)院在合理使用抗菌藥物的前提下如何控制抗菌藥物使用強度？ 答：抗菌藥物的合理應(yīng)用能有效降低抗菌藥物使用強度，醫(yī)院控制抗菌藥物使用強度可以從以下幾方面入手：(1)嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用指征，減少不必要抗菌藥物使用。(3)嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征，避免不合理聯(lián)合用藥，例如碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑等抗菌藥物對厭氧菌具有良好抗菌活性，不需要聯(lián)合甲硝唑等抗厭氧菌藥物。(5)應(yīng)按照病情輕重程度，以及藥品PK/PD參數(shù)，合理使用藥品劑量及用藥次數(shù)，可將抗菌藥物使用強度控制在合理的范圍，并獲得最佳的治療效果。必須注意的是控制抗菌藥物使用強度的目的是為了促進合理使用，應(yīng)避免為達到減少抗菌藥物使用強度目的而減少抗菌藥物劑量、縮短療程等本末倒置現(xiàn)象。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。，而非任何時間可能發(fā)生的感染。：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。，基于以下哪兩方面？ 答：（1）有無抗菌藥物應(yīng)用指征。，抗菌藥物的選用及給藥方案？答：（1）主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。（3）腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。？答：（1）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。（4）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。？答：（1）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。？答：（1）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。（4）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。（1）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。（2）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。（3）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。？答：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。（2）對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風(fēng)險時，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。（3）藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為 A、B、C、D 及 X 類，可供藥物選用時參考。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰 胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。？答：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔 隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。包括三類：(1)切口淺部組織感染：手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：①切口淺部組織有化膿性液體；②從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體；③具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。(2)切口深部組織感染：無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后l年以內(nèi)發(fā)生 的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：①從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官／腔隙部分；②切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官／腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。？答：應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生 機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評 估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。？是否需要預(yù)防使用抗菌藥物？哪些需要預(yù)防使用抗菌藥物？ 答：（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及 呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加； ②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物 植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因 素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后 繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。（2）選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。（6）不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。，還應(yīng)采取哪些綜合措施？答：預(yù)防用抗菌藥物不是控制外科手術(shù)部位感染的唯一措施，也不是最主要措施。進行外科手術(shù)患者需要在術(shù)前對 一些基礎(chǔ)疾病進行治療，如血糖控制、營養(yǎng)狀況改善、器官功能糾正等，術(shù)后注意保持引流 通暢、無菌敷料更換、患者早期活動等，術(shù)中嚴(yán)密的無菌操作、保護組織、患者保溫等都對 預(yù)防感染有重要價值。采用治療嚴(yán)重感染時的增大劑量，是不必要的資源浪費，且明顯增加 了不良反應(yīng)風(fēng)險。靜脈給藥可保障術(shù)中和術(shù)后短時 間內(nèi)血漿及組織中藥物濃度達到有效水平，能有效防止細(xì)菌入侵或定植，從而發(fā)揮預(yù)防手術(shù) 部位感染的作用。？答：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半