20xx年醫(yī)學專題—急性肺動脈栓塞ppt-在線瀏覽
2024-11-09 14:55本頁面
【正文】 認為肺血流受阻除機械性阻塞因素外尚有因低氧的神經反射性因素和體液性因素的作用，因此臨床上有些病人(b236。n)其臨床表現與栓子阻塞的范圍并不呈比例。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,肺栓塞后①在肺血管內皮受損釋放大量(d224。ng)收縮性物質以及血栓形成和栓子在血管內移動時引起血小板脫顆粒等釋放出的各種血管活性物質介導下導致廣泛的肺小動脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性引起交感神經釋放兒茶酚胺，進一步促使肺動脈壓升高，肺血管阻力增高到一定程度使右室后負荷增加及擴張致右心衰竭②右心心排量降低時影響體循環(huán)及心功能改變，出現血壓下降、心動過速、冠脈灌注不足。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,③由于體循環(huán)中內皮素濃度的升高使冠狀動脈痙攣加重心肌缺血，尤其是心內膜甚至發(fā)生壞死。sh237。,第十六頁，共四十七頁。x236。栓塞部位肺血流量減少或終止，被栓塞區(qū)有通氣而無血流，使正常的肺泡通氣量/肺血流量（V/Q）發(fā)生異常而無灌注的肺泡不能進行有效的氣體交換，無效通氣增加，肺泡死腔增大。肺毛細血管血流量顯著減少或終止后，損害了肺泡表面活性物質因而肺泡喪失張力而變形或塌陷，臨床上可表現有肺不張，同時由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加、大量炎癥介質釋放、液體滲出，致局部或彌漫性肺水腫，使通氣及彌散功能進一步下降，出現嚴重(y225。ng)呼吸困難及缺氧。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,血氣檢查有低氧血癥（PaO2下降）、低碳酸血癥（PaCO2下降）和肺泡動脈血氧分壓〔P(Aa)O2〕增大(zēnɡ d224。 以上血流動力學改變及氣體交換障礙之間的惡性循環(huán)易于導致呼吸及心臟驟停。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,臨床表現及類型 5.1 臨床表現 由于阻塞肺動脈的栓子大小、阻塞的面積及發(fā)病緩急的不同，其癥狀和體征頗不一致，可無癥狀，也可因嚴重循環(huán)障礙而猝死。)驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，所以其癥狀已不限于過去強調的臨床三主征—靜脈炎、胸痛及血痰，如栓子為非血栓性則有原發(fā)病的表現，如腫瘤等。有右心負荷增加者出現頸靜脈充盈、搏動，P2增強，肺動脈瓣區(qū)有收縮期噴射音，三尖瓣區(qū)返流性雜音，可出現右心第3及第4心音（奔馬律）。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,對肺栓塞者皆應進行雙下肢檢查，如有下肢深靜脈血栓形成可有腫脹、壓痛、僵硬、 色素沉著和淺靜脈曲張等。但本病又是屬于一種有多種臨床表現的潛在致死性疾病，且能否及時診斷和治療直接影響其預后的疾病，故學者們從不同角度對其進行了分型，以期(yǐ qī)提高臨床醫(yī)師的診斷意識。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,5.2.1.2 伴有某種臨床癥狀的肺栓塞 臨床難于診斷 5.2.1.3 臨床顯性肺栓塞 分為急性大塊肺栓塞（原無心肺疾患者50%以上血管(xu232。也有分為巨大肺栓塞、次巨大肺栓塞、小至中等肺栓塞及肺梗死。尚有分為虛脫型、胸痛型、原發(fā)病惡化型、肺炎型、休克型、心衰型、咯血型、腎衰型、腹痛型、發(fā)熱型及混合型。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,5.2.4 中華醫(yī)學會呼吸學會（2001年）為便于臨床治療，參照國外資料將本病分為： 5.2.4.1 大面積肺血栓(xu232。 5.2.4.2 非大面積肺血栓栓塞癥（nonmassive PTE）：不符合以上大面積者的標準。 另有慢性梗塞性肺動脈高壓，其病程中可有急性加重。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,5.3 輔助檢查 5.3.1 心電圖：與栓子大小有關，不一定有特異性表現，常見有竇性心動過速，在右心負荷增加時肺型P波、不完全性右束支傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯SⅠQⅢTⅢ、電軸右偏和其他右心優(yōu)勢改變如V4V6呈RS型S1S2S3，肢導低電壓，TⅡ倒或TV1V4倒，Daniel(2001)報道(b224。o)了用心電圖評分法（見表2）與肺動脈造影對照研究，認為肺栓塞者心電圖變化的評分與肺動脈收縮壓呈顯著正相關，肺動脈高壓越嚴重，心電圖評分越高，≥10分提示有嚴重肺動脈高壓。應作18導聯心電圖。,第二十四頁，共四十七頁。x236。 5.3.3 胸片：可以正常，可能示有病變處血流減少，栓塞近端動脈增粗，有時見盤狀肺不張、胸膜滲出及膈肌抬高，可有“肺炎”、肺梗死表現，重癥病人肺動脈段突出、心影(xīn yǐnɡ)增大、奇靜脈與上腔靜脈陰影增寬，總的來講，敏感及特異性均較低，但有助于鑒別診斷，如排除氣胸等。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,5.3.4 超聲心動圖 是一重要檢查，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的重癥急診病人可在床邊檢查，對診斷及鑒別診斷均為重要首選方法，且有助于作危險分層、療效(li225。o)觀察和評估預后，特別對中央型肺栓塞。,第二十六頁，共四十七頁。x236。 5.3.5測定血清D二聚體 該物是交聯纖維蛋白特異(t232。)的降解產物，是一繼發(fā)纖溶亢進指標，診斷的敏感性高，而特異性不強，手術、外傷、腫瘤、感染及心肌梗死也增加，用ELISA法測定＞500181。g/L可以排除肺栓塞，故有排除診斷價值，應作為急診病人首選檢查方法，Rodger(2001)報道穩(wěn)態(tài)呼氣末肺泡死腔分數（AVDSF）0.15和D二聚體陰性兩種簡單的床邊檢查可以安全地排除肺栓塞。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,5.3.6放射性核素肺通氣/灌注顯象 公認為安全、無創(chuàng)及有價值診斷方法，其結果： ①肺通氣顯象正常，而灌注呈典型缺損，高度可能為肺栓塞 ②病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能是肺實質性病變，不能診斷肺栓塞（除外肺梗死）。ch225。 ④肺通氣與灌注顯象均正?？沙獍Y狀性肺栓塞。,第二十八頁，共四十七頁。x236。如為完全阻塞
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