【正文】 內(nèi)容、床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)、各種管道的意義及脫落的危害等問(wèn)題?；杳曰驘┰甑幕颊邞?yīng)在意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒的第一時(shí)間及時(shí)與之溝通，消除患者的緊張情緒，提高對(duì)管道的耐受性。 氣管插管大多采用無(wú)刺激、無(wú)毒的聚氯乙烯薄壁材料?！?～。因此，導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇個(gè)性化的氣管插管。 經(jīng)口氣管插管具有管腔相對(duì)較大、便于吸痰、操作成功率高等優(yōu)點(diǎn)，為臨床建立人工氣道時(shí)的首選途徑，適用于急危重癥搶救及短期置管者，但是導(dǎo)管移動(dòng)空間大、不易固定，口腔護(hù)理操作困難，患者長(zhǎng)時(shí)間張口會(huì)感到不適，煩躁時(shí)會(huì)不斷吞吐導(dǎo)管，易導(dǎo)致膠布松脫、導(dǎo)管移位滑脫。經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，對(duì)咽喉部刺激小，不影響進(jìn)食進(jìn)水，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入和口腔衛(wèi)生。 氣管插管位置不當(dāng)是發(fā)生UEE的高危因素[28]?！?005國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》建議氣管內(nèi)導(dǎo)管在氣管內(nèi)的最佳位置為導(dǎo)管尖端位于隆突上2～4cm。目前臨床公認(rèn)最可靠的氣管插管方法是纖維支氣管鏡插管，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，氣管插管確定深度后用膠布在氣管導(dǎo)管外部的刻度上作標(biāo)記，每班測(cè)量記錄氣管導(dǎo)管的外留長(zhǎng)度并做好標(biāo)識(shí)。若外留長(zhǎng)度變長(zhǎng)說(shuō)明導(dǎo)管滑出，變短說(shuō)明下滑要及時(shí)復(fù)位。氣管插管膠布長(zhǎng)短合適、粘貼牢靠、不可粘住嘴唇。每班檢查氣管插管的刻度有無(wú)變化、膠布帶有無(wú)失去粘性。定期檢查氣囊情況，每班用導(dǎo)管氣囊檢測(cè)儀測(cè)量氣囊壓力，以確保處于有效低壓固定的狀態(tài)。 美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《重癥患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用指南》[34]指出，在給予充分鎮(zhèn)痛和去除可逆誘因的前提下，煩躁患者給予鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜需有明確的目標(biāo)，鎮(zhèn)靜過(guò)程中要使用有效的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具定期評(píng)估并記錄患者鎮(zhèn)靜水平。因此，對(duì)于較為躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑合理使用有效的鎮(zhèn)靜劑，減少人機(jī)對(duì)抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌功的消耗。 越來(lái)越多的國(guó)外研究提出：使用肢體約束會(huì)增加UEE的發(fā)生，但對(duì)清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁的患者應(yīng)用適當(dāng)和有效的約束可以阻止UEE的發(fā)生[38]。護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估插管患者的耐受程度及配合程度，對(duì)有拔管傾向的患者，如術(shù)后麻醉未清醒、言語(yǔ)表達(dá)不清的高齡患者、對(duì)留置導(dǎo)管極不耐受者，應(yīng)采取適當(dāng)有效的肢體約束。黃明春[40]研究發(fā)現(xiàn)，改良雙手約束固定方法比傳統(tǒng)方法更能有效減少意外拔管的發(fā)生。對(duì)躁動(dòng)的患者，必要時(shí)使用約束背心，避免頭抬高，能有效預(yù)防UEE。 操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常巡視患者，觀察氣管插管深度，如出現(xiàn)滑脫，應(yīng)立即采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，翻身時(shí)將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過(guò)猛。 為機(jī)械通氣患者準(zhǔn)備氣墊床，充氣要適當(dāng)，每2 h協(xié)助患者更換體位1次，更換體位后要注意患者的舒適度，可根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者家屬助其按摩肌肉，活動(dòng)肢體，并妥善放置呼吸機(jī)管道，保持床單位清潔、干燥、平整。、合理排班 ICU是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)，高技術(shù)的科室，應(yīng)按照患者的總數(shù)及病情采取合理的彈性排版方式，同時(shí)采用APN連續(xù)性排班模式[13]。另外，應(yīng)加強(qiáng)巡視管理護(hù)士長(zhǎng)在管理上實(shí)行層級(jí)排班，使每個(gè)班次都有高年資護(hù)士在班，減輕低年資護(hù)士的壓力，可以隨時(shí)指導(dǎo)低年資護(hù)士工作。增加中午和夜間的護(hù)理人員數(shù)，在拔管多發(fā)時(shí)間增加巡視次數(shù)，錯(cuò)開(kāi)交接時(shí)間段，減少單次交接人次。臨床上部分患者可能已經(jīng)不需要依賴(lài)導(dǎo)管，但是由于治療上的疏忽延遲了拔管時(shí)間。但對(duì)于困難插管者，應(yīng)謹(jǐn)慎拔管[45]。由于插管患者不能用語(yǔ)言進(jìn)行溝通，護(hù)士應(yīng)重視非語(yǔ)言性溝通，教會(huì)患者用眼神、手勢(shì)、書(shū)寫(xiě)等方式進(jìn)行交流，對(duì)不識(shí)字或無(wú)書(shū)寫(xiě)能力者采用畫(huà)板或詞組卡片法，與患者建立有效的溝通，及時(shí)識(shí)別和滿(mǎn)足患者的需求，提供相關(guān)的健康宣教，使患者認(rèn)識(shí)氣管插管的重要性和必要性，減少患者的恐懼、焦慮心理和煩躁情緒，從而提高患者對(duì)導(dǎo)管的順應(yīng)性。如果氣管插管意外脫出，不但會(huì)威脅患者生命，再次置管還會(huì)對(duì)患者造成二次傷害。經(jīng)過(guò)綜述，筆者認(rèn)為，在引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)的同時(shí)，要從各醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，綜合考慮UEE發(fā)生的原因，從而采取針對(duì)性的預(yù)防措施。參考文獻(xiàn) M，Mason M，Kerber K，et a1．The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit[J]．AmericanJoural of Critical Care，2011，20(4):304305．，夏玲．有效導(dǎo)管管理預(yù)防氣管插管非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(12B):41074109．．ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，(2): S K，Nevins M L，Chung J．Effect of unplanned extubation on oute of mechanical ventilation EJJ．Am J Respir Crit Care Med，2000，161(6):19126． ．ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(8):355356．，邵越英，丹金秀，等．30例使用呼吸機(jī)病人需要的調(diào)查分析．護(hù)理學(xué)雜志，2001，16(10):58658．，2009,25（19）：，王慧，2011,15（10）：，高明榕，方子茹，2009,24（21）：，關(guān)月娥，許智紅．ICU老年患者夜間非計(jì)劃性拔管原因分析與對(duì)策．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2002，9(6):3436．，2014，11（2），2006,35（21）：，陳澤筠，2014,27（5）：，許巍，李蘇荷，2010,14（20）：，2014,29（9）：，2014,11（5）：．ICU非計(jì)劃性拔管原因及對(duì)策分析．醫(yī)學(xué)信息，2013，26(4):173．，張旭彤，徐旭仲，等．，2009，25(6):920921．，2010，6（2）：．非計(jì)劃性拔管相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12(10):2472． ，饒榮，任文烈，李燕均．ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因和前瞻性護(hù)理．當(dāng)代護(hù)理，2013，1:133134．，2013,13（8）：，袁艷，2014,13（6）：．氣管內(nèi)插管非計(jì)劃性拔管的分析及護(hù)理對(duì)策．天津護(hù) 理，2004，12(4):，2014,20（16）：，2009，16（7B）： interference in acutely and critically ill adults [J]．Am J Crit Care，1998，7(3): A W，Harrois A，Schotgen F，et a1．Outes of extubation failure in medical intensive care unit patients[J]．Critical Care Medicine，2011，39(12): American Heart Association Guide lines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]．Circulation，2005，112(24 Supp1):IV1203． ，于紅菊，法聯(lián)青．ICU常見(jiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件原因分析及對(duì)策．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(21):，李春燕，姜超美，等．不同方法確認(rèn)成人經(jīng)口氣管插管合適深度的臨床對(duì)比研究．中 華護(hù)理雜志，2009，44(12):l137l138．，鄭春燕，何亮，等．蝶形膠布固定法在經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值．廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(24):．臨床診療指南[M]．北京人民衛(wèi)生出版社，2