【正文】 。 HGV在人群中感染率較高，但迄今對(duì)其病毒學(xué)特性了解不多，特別是它與肝臟疾病的關(guān)系仍不明確，存在較大爭(zhēng)議。,第三十六頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。)傳播病毒（TTV）,l997年NishiZdwd從一個(gè)輸血后肝炎患者（TT）的血清中克隆出一個(gè)500bp的片段〔N22），并把該基因片段代表的病毒以患者名字命名為T(mén)TV。li232。 TTV是否為嗜肝病毒、是否有致病性等，正在進(jìn)一步研究之中。,TTV為無(wú)包膜的單負(fù)鏈環(huán)狀DNA病毒 病毒體呈球形，直徑(zh237。ng)為30～50nm 類(lèi)似環(huán)狀單鏈DNA園環(huán)病毒,第三十八頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。n)型，及相伴結(jié)構(gòu)未見(jiàn)包膜,第三十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 x237。nɡ xu233。,第四十一頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。n) 易感人群：普遍易感 流行特征：與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān),第四十二頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。n chu225。,傳播途徑 血液傳播：為最主要的傳播途徑。u)密切接觸傳播。 其他如蟲(chóng)媒傳播途徑等尚未得到證實(shí)。,易感人群 抗HBs陰性(yīnx236。,流行特征 世界性分布：分為高、中和低度三類(lèi)流行區(qū)，我國(guó)屬高度流行區(qū)。nx236。 以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，爆發(fā)僅見(jiàn)于輸血后肝炎和血液透析中心。,第四十六頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。x237。,（三）丙型肝炎,傳染源 主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為重要。 傳播(chu225。,易感人群 凡未感染過(guò)HCV者均易感 高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長(zhǎng)期接受血液(xu232。)透析治療患者和靜脈藥癮者等 流行特征：呈全球分布，無(wú)明顯地理界限,第四十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。n),傳染源 急性(j237。ng)或慢性丁型肝炎患者 HDV及HBV攜帶者 傳播途徑：類(lèi)似乙型肝炎 血液傳播 日常生活接觸傳播 性接觸傳播 母嬰垂直傳播,第五十頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 重疊感染：指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上感染HDV，感染對(duì)象是已受HBV感染的人群。x237。,（五）戊型肝炎(ɡān y225。zhǔ) 傳播途徑 糞口傳播：是主要的傳播途徑 經(jīng)胃腸道以外的傳播途徑 以輸血或注射的方式傳播的可能性較少 尚未有經(jīng)性接觸傳播和母嬰之間垂直傳播的病例報(bào)告,第五十二頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。r t243。,（六）庚型肝炎(ɡān y225。) 經(jīng)血傳播途徑 母嬰傳播途徑 日常密切接觸途徑 性接觸傳播途徑,第五十四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。) 高危人群：反復(fù)輸血的受血者、血透患者、靜脈藥癮者和性亂人群,第五十五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,各型肝炎(ɡān y225。,（一）急性(j237。ng)肝炎,急性黃疸型肝炎(ɡān y225。,急性無(wú)黃疸型肝炎 起病較緩，無(wú)黃疸(hu225。ngdǎn)型的黃疸(hu225。 可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。,第五十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。diǎn),甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死率高 乙型——部分(b249。 fen)完全恢復(fù) 丙型——病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性 丁型——表現(xiàn)為兩種形式 Coinfection：與HBV同時(shí)感染，臨床表現(xiàn)與乙肝相似，恢復(fù)后僅5%以下轉(zhuǎn)為慢性。,第六十頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。n x236。ngq237。 肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。 具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。,表 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度(ch233。)參考指標(biāo),第六十二頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。ngx237。 所有5型肝炎病毒感染均可導(dǎo)致重型肝炎，但HAV和HEV感染(gǎnrǎn)導(dǎo)致的重型肝炎較少見(jiàn)。,急性重型肝炎：亦稱(chēng)暴發(fā)型肝炎 常有誘因 起病2周內(nèi)黃疸迅速加深，肝臟縮小，有出血傾向，中毒性鼓腸，腹水增多，有肝臭、急性腎功能不全（肝腎綜合征）及肝性腦病。i)體征、腦水腫和腦疝等，體檢撲翼樣震顫陽(yáng)性。,亞急性重型肝炎：亦稱(chēng)亞急性肝壞死 起病15天至24周出現(xiàn)極度乏力、納差、頻繁嘔吐、腹脹等癥狀，膽紅素上升≥17.1?mol/（L 腦病型：首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者 腹水型：首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候者,第六十五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。n x236。n x236。,（四）淤膽型肝炎(ɡān y225。 起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。 與肝外梗阻性黃疸(hu225。 少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化。,（五）肝炎(ɡān y225。ji224。 靜止性肝硬化 無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。,根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型 代償(d224。nɡ)性肝硬化 早期肝硬化，屬ChildPugh A級(jí) 無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn) 無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血 失代償性肝硬化 中晚期肝硬化，屬ChildPugh B、C級(jí) 有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35?mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。,（六）特殊人群的肝炎(ɡān y225。ngw233。,老年肝炎(ɡān y225。 黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 重型肝炎比例高，病死率較高。,妊娠期肝炎 癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。 重型肝炎比例高，病死率較高，對(duì)胎兒有影響(yǐngxiǎng)（早產(chǎn)、死胎、畸形）。,圖 臍疝,第七十三頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,圖 瘀點(diǎn)（腹部(f249。)）,第七十五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。ngm224。,圖 黃疸(hu225。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。,（一）肝功能檢查(jiǎnch225。 AST：存在于線(xiàn)粒體中，意義與ALT相同。r t243。 ?GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。,第七十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。nzhě)血清膽紅素升高 重型肝炎患者血清總膽紅素常超過(guò)171?mol/L 血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān) 血清蛋白測(cè)定 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降。,PT測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)(y225。ng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。 肝纖維化指標(biāo) HA：敏感性較高。 ⅣC：與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無(wú)特異性。,第八十一頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。n)病毒標(biāo)志物檢查,甲型肝炎 抗HAV IgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽(yáng)性提示(t237。)存在HAV現(xiàn)癥感染。,第八十二頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在。ng)后。 HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗HBs仍未產(chǎn)生。,HBeAg與抗HBe HBeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。)低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。,乙型肝炎,第八十四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。ngx236。 抗HBc IgM高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽(yáng)性。,乙型肝炎,第八十五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要(zh242。o)意義。,乙型肝炎,第八十六頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。)。 抗HCV IgG可長(zhǎng)期存在。,第八十七頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。n),HDAg和抗HDV HDAg、抗HDV IgM陽(yáng)性有助于早期診斷。x249。 HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，抗HBc IgM和抗HDV同時(shí)陽(yáng)性。 HDV RNA ：陽(yáng)性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。,戊型肝炎 抗HEV IgM和抗HEV IgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。nbi224。,第八十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。n)病毒標(biāo)記物,第九十頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 肝活檢檢查能準(zhǔn)確判斷(p224。n)慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后。,第九十一頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。tā)實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查 急性肝炎初期白細(xì)胞正常或略高，黃疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。ng)亢進(jìn)時(shí)可有三系下降。 深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中還可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。,超聲檢查 動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況 觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄 探測(cè)有無(wú)腹水、有無(wú)肝硬化 顯示(xiǎnsh236。,并 發(fā) 癥,第九十四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。x236。 心電圖異常：主要是節(jié)律、T波改變，均為一過(guò)性，隨肝炎的恢復(fù)而恢復(fù)。n y225。 急性丙肝則常有自身免疫性損害。,（二）慢性(m224。ng)肝炎,消化系統(tǒng)：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。 血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。nhu225。tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。 皮膚：過(guò)敏性紫癜等。,第九十六頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。ngx237。ndǎo)遞質(zhì)的產(chǎn)生 ?氨基丁酸增多 常見(jiàn)誘因有上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘等。,出血 可表現(xiàn)為皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見(jiàn)。ngm224。,肝腎綜合征 主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。 誘因有消化道出血、過(guò)量利尿、大量放腹水(f249。,第九十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。 患者的感染癥狀常不典型，不規(guī)則發(fā)熱，周?chē)准?xì)胞輕度增高。 b249。,第一百頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,（四）淤膽型肝炎(ɡān y225。,第一百零二頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,（一）流行病學(xué)(linɡ b236。)資料,食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見(jiàn)，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。nzhě)，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。 對(duì)有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。,（二）臨床(l237。nɡ)診斷,急性肝炎 起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、