門(mén)診病歷檢查管理規(guī)定-在線瀏覽
2024-11-04 12:47本頁(yè)面
【正文】 診療方案，但在其門(mén)診病歷中無(wú)體現(xiàn)或體現(xiàn)不規(guī)范。五、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、耳鼻喉科、骨科、眼科、皮膚性病科等科室的門(mén)診病歷，同樣是不達(dá)標(biāo)。門(mén)診病歷的考核，由醫(yī)院門(mén)診病歷考核小組組織進(jìn)行，組長(zhǎng)：解中華成員：賈衛(wèi)東、侯瑞田、趙玉琳、倫冠芬。①患者有當(dāng)日門(mén)診序號(hào)而沒(méi)有門(mén)診病歷就診，每發(fā)現(xiàn)一人次扣掛號(hào)室月度考核分1分。臨床醫(yī)師為病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷是應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，不論初復(fù)診患者，只要沒(méi)有病歷，就應(yīng)勸說(shuō)其到掛號(hào)室購(gòu)買(mǎi)病歷，或者回去取病歷，并認(rèn)真記錄診療活動(dòng)。②患者有病歷，主診醫(yī)師不寫(xiě)門(mén)診病歷直接開(kāi)具處方、檢查單、診斷證明、病假證明或住院通知等醫(yī)療文書(shū)，每發(fā)現(xiàn)一人次扣醫(yī)師所在科室月度考核分2分。若由此引起醫(yī)療糾紛，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另行處理。⑤患者需請(qǐng)其他科室會(huì)診，或到輸液區(qū)進(jìn)行治療，主診醫(yī)師沒(méi)寫(xiě)病歷，每發(fā)現(xiàn)一人次扣首診醫(yī)師所在科室月度考核分2分。患者就診時(shí)，有權(quán)要求主診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，醫(yī)師拒絕書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，患者可到門(mén)診部投訴。門(mén)診病歷損壞或丟失引起的后果由患者自己負(fù)責(zé)。門(mén)診病歷按照山東省有關(guān)規(guī)定書(shū)寫(xiě)。①時(shí)間、主訴、病史、查體、診斷、處理、醫(yī)師簽名等每缺一項(xiàng)。②簡(jiǎn)單購(gòu)藥或者長(zhǎng)期患者復(fù)查某些項(xiàng)目，可以從簡(jiǎn)，但必須明確時(shí)間、疾病名稱(chēng)、藥物或者檢查項(xiàng)目名稱(chēng)、醫(yī)師簽名等。其余門(mén)診病歷參照以上要求考核。門(mén)診病歷的考核暫定每周三上午8：30考核一次，考核小組成員到門(mén)診部集合。本辦法自201031起執(zhí)行。濱海醫(yī)院第五篇：病歷管理規(guī)定西安市第一醫(yī)院 病歷管理規(guī)定為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保障病歷（案）安全，特制定本規(guī)定。病歷是病情發(fā)展的記錄，是確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療措施是否正確，有無(wú)醫(yī)療過(guò)失的重要依據(jù)。作為如此重要的書(shū)證材料，病歷的書(shū)寫(xiě)要符合嚴(yán)格的規(guī)定，才能具有科學(xué)性和真實(shí)性。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供”。（一）為每一位在門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病因的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。（三）各臨床科室每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)達(dá)100%。（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ICD10與手術(shù)操作分類(lèi)ICD9—CM—3，對(duì)出院病歷進(jìn)行分類(lèi)編碼。（七）不合格病歷單項(xiàng)否決內(nèi)容（17項(xiàng)）：項(xiàng)目 單項(xiàng)
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