20xx年度第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)-在線瀏覽
2024-11-03 22:19本頁面
【正文】 息填寫不全或未填寫，造成傳染病無法上報(bào)。醫(yī)師交接班執(zhí)行情況第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。出現(xiàn)以上現(xiàn)象的科室有外一科、外二科、外三科、外四科、兒科、新生兒科、消化內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病血液科、呼吸科、等。三、部門規(guī)章制度及核心制度部分大部分科室都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。四、建議各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。各科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、外科。⑵主訴書寫不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，手術(shù)科室醫(yī)師書寫體格檢查中對(duì)一些陽性體征漏填或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。⑶首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點(diǎn)不突出；診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范（如“病史明確”、“診斷明確”等術(shù)語明顯增多。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。搶救記錄缺少醫(yī)師對(duì)于病情的分析指導(dǎo)意見。⑷病情評(píng)估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評(píng)估，但個(gè)別醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估制度執(zhí)行不到位，報(bào)病重病人應(yīng)3天進(jìn)行1次病情評(píng)估，個(gè)別醫(yī)師病情評(píng)估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。個(gè)別科室醫(yī)師記錄大查房時(shí)，標(biāo)題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時(shí)，未注明上級(jí)醫(yī)師的職稱?！妒中g(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名；會(huì)診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。③手術(shù)同意書：書寫無針對(duì)性，大部分手術(shù)同意書一樣。⑤輸血四聯(lián)單：填寫不全；輸血種類不符；無醫(yī)師簽字。主要審核9月份臨床路徑，主要問題如下：（1）、醫(yī)囑時(shí)間與路徑不相符；（2）、護(hù)理級(jí)別不符（3）、用藥混亂與路徑無關(guān)（4）、各種處理不安路徑要求，隨意添加。醫(yī)師交接班執(zhí)行情況第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。尤其是會(huì)診制度執(zhí)行的不到位，科室間會(huì)診在會(huì)診單發(fā)出去后，并在反復(fù)催促下才來會(huì)診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理，將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實(shí)處，不要流于形式，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入，杜絕越級(jí)手術(shù)的情況發(fā)生。第三篇：2012第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)2012年第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)一、醫(yī)療質(zhì)量部分：病歷質(zhì)量情況2012年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級(jí)病歷103份，乙級(jí)病歷39份， %，丙級(jí)病歷1份。全院病歷書寫普遍存在共性的問題：⑴個(gè)別病歷首頁填寫存在缺項(xiàng)及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、搶救次數(shù)填寫錯(cuò)誤、過敏藥物漏填、患者身份證號(hào)漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前后出現(xiàn)不一致書寫常見，臆斷病歷較多（昏迷患者的語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統(tǒng)等查體），確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。）。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄三級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無內(nèi)涵，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。⑸三級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對(duì)于診斷依據(jù)的分析沒有重點(diǎn)突出，缺乏特征性，而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對(duì)鑒別診斷的分析意見）。⑹上級(jí)審核把關(guān)：仍有部分臨床科室上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時(shí)的現(xiàn)象，醫(yī)囑中有院內(nèi)會(huì)診一次，但是病歷中缺少會(huì)診單等。(7)各種同意書的書寫問題：①醫(yī)患溝通記錄：內(nèi)容繁多，無重點(diǎn)；②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現(xiàn)不適代理人簽字現(xiàn)象。④轉(zhuǎn)院及自動(dòng)離院告知書：
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