【正文】 －－－－－－－－－－－－－醫(yī)療保健 ｜機(jī)構(gòu)開展 ｜母嬰保健 ｜技術(shù)服務(wù) ｜登記、公 ｜告、刊登 ｜情況記錄 ｜記錄人簽字：****年**月**日－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－備｜｜注｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－附表３：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)回執(zhí)編號(hào)： ＿＿＿＿＿＿＿：****年**月**日?qǐng)?bào)我處（科）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)收到》。申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：考核項(xiàng)目如下：此復(fù)＿＿＿＿＿＿＿婦幼處（科）章****年**月**日附表４：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號(hào)：字（）第號(hào) ＿＿＿＿＿＿＿＿：經(jīng)核準(zhǔn)同意開展下列技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：１、婚前醫(yī)學(xué)檢查２、結(jié)扎手術(shù)３、終止妊娠手術(shù)４、產(chǎn)前診斷５、遺傳病診斷６、７、本批準(zhǔn)書有效期自****年**月**日起，至****年**月**日止。２．附表５—２ 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（１９９１）第６號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。４．附表５—２ 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。６．附表５—２ 法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。８．附表５—３ 人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。附表５—２醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機(jī)構(gòu)名稱｜機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)： 級(jí) 等－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－所有制形式（１）全民（２）集體（３）私人（４）中外合資合作（５）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－隸屬（１）中央屬（２）省、自治區(qū)、直轄市屬（３）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（４）省轄市區(qū)、地轄市屬（５）縣（旗）屬（６）街道辦事處屬（７）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（８）村屬（９）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－主管單位名稱－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)對(duì)象（１）社會(huì)（２）內(nèi)部（３）境外人員（４）社會(huì)＋境外人員（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機(jī)構(gòu)地址－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－電話｜傳真｜郵政編碼□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名性別□男□女｜ ｜姓名性別□男□女 法 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－ 定 ｜出生年月專業(yè)｜要｜出生年月專業(yè) 代 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜負(fù)｜－－－－－－－－－－－－－－ 表 ｜職務(wù)職稱｜責(zé)｜職務(wù)職稱 人 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－｜最高學(xué)歷｜ ｜最高學(xué)歷－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務(wù)方式□社區(qū)母嬰保健□門診 □住院□家庭病床□巡診□其他－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－床位數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－備注－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－附表５—３人員情況－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婦 女｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜醫(yī)士 ｜保 健｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－兒 童｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜保 ?。?科 ｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婚 檢｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專 科｜ 女男 ｜ 女男 ｜女男 ｜ 女 男 ｜女 男｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 婦 ｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜助產(chǎn)士 產(chǎn) ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 兒 ｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－遺 傳｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科 室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－泌 尿｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專 科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 檢 ｜主任檢驗(yàn)師｜副主任檢驗(yàn)師｜主管檢驗(yàn)師｜檢 驗(yàn) 師｜檢驗(yàn)員｜ 驗(yàn) ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－醫(yī) 技｜主任技師 ｜副主任技師 ｜主管技師 ｜ 技 師 ｜技術(shù)員｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科 室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－護(hù) 理｜主任護(hù)師 ｜副主任護(hù)師 ｜主管護(hù)師 ｜ 護(hù) 師 ｜ 護(hù)士｜護(hù)理員｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專 業(yè)｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－附表５—４母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備｜有（｜產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備｜有（｜數(shù)）｜｜數(shù)）－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１）婦科檢查臺(tái)、檢查床 ｜｜（１）Ｂ型超聲診斷儀｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（２）男、女婚檢常規(guī)器械 ｜｜（２）普通雙目、三筒研究顯微鏡｜設(shè)｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（３）聽診器、血壓、體重計(jì)｜｜（３）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（４）化驗(yàn)和Ｘ光機(jī)輔助設(shè)備｜｜（４）普通電冰箱、普通離心機(jī)｜備｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（５）其它｜｜（５）自動(dòng)純水蒸鎦器、負(fù)壓吸引器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備｜有（｜（６）超凈工作臺(tái)｜ ｜｜數(shù)）｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－項(xiàng)｜（１）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜 ｜｜（７）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī) ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（２）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備｜｜（８）低溫電冰箱、恒溫水浴箱｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－目｜（３）照明燈、紫外線消毒燈｜｜（９）低壓、高壓電泳儀｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（４）常用消毒藥品或制劑 ｜｜（１０）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－名｜（５）必備搶救設(shè)施及物品 ｜｜（１１）普通天平、分析天平｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（６）手術(shù)包｜｜（１２）ＰＣＲ熱循環(huán)儀、液體混合器｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－稱｜（７）供備、配血、輸血設(shè)備｜｜（１３）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（８）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備 ｜｜（１４）三用紫外分析儀｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（９）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋｜｜（１５）紫外分光、熒光分光光度計(jì) ｜ ｜）｜｜｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１０）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施｜｜（１６）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１１）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備｜｜（１７）其它｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－注：欄目不夠請(qǐng)另附頁。經(jīng)辦人婦幼處（科）****年**月**日 ……………………………………………………………………………………母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)校驗(yàn)通知編號(hào)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)，經(jīng)審查同意受理，正式受理日期為****年**月**日。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)證機(jī)關(guān)印章發(fā)證日期：****年**月**日附表７—１母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（副本）封面國(guó)徽中華人民共和國(guó)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（副本）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表７—２母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（副本）封一１．《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本根據(jù)《中華人民共和**嬰保健法》制定。３．《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本由持有者妥善保管，不得出賣、轉(zhuǎn)讓、出借和私自涂改。５．校驗(yàn)不合格時(shí)，由原登記機(jī)關(guān)收回、注銷，修整合格后重新發(fā)新的執(zhí)業(yè)許可證。７．有效期滿后，持證機(jī)構(gòu)須憑原《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本，向相應(yīng)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)換領(lǐng)新證。２．凡從事《中華人民共和**嬰保健法》中規(guī)定的專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)技人員，經(jīng)考核合格后頒發(fā)此證書。４．《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》由取得證書資格人員妥善保管，不得出賣、轉(zhuǎn)讓、出借和私自涂改。附表９母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證封面式樣國(guó)徽監(jiān) 督 證中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表９—１母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證封一國(guó)徽中華人民共和**嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證附表９—２母嬰保健執(zhí)法監(jiān)督員證封二中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部（印章）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制編 號(hào)：母嬰保健監(jiān)字第 號(hào)