第一季度護(hù)理不良事件分析-在線瀏覽
2024-10-25 01:41本頁面
【正文】 ，急性胃腸炎，2013年3月15日醫(yī)生開出醫(yī)囑“纖溶酶”，辦公護(hù)士口頭通知治療護(hù)士林孔蘭對(duì)該患者進(jìn)行皮試，但未在輸液卡上注明，林孔蘭執(zhí)行皮試后也未在輸液卡上注明。治療護(hù)士林孔蘭立即更換輸液，并報(bào)告醫(yī)生?？剖姨幚恚撼繒?huì)上批評(píng)當(dāng)事人，并寫出檢討，罰款 100元，在科內(nèi)及時(shí)召開安全分析討論會(huì)。造成此次差錯(cuò)的主要原因是三查七對(duì)不到位，護(hù)士工作不認(rèn)真，沒有將“皮試”注明在輸液卡上，導(dǎo)致治療護(hù)士不知情下給予輸液，從而引發(fā)差錯(cuò)的發(fā)生。例一：11床，林同彥，支氣管肺炎，2月27日下午實(shí)習(xí)護(hù)士給患者執(zhí)行霧化吸入，霧化進(jìn)行10分鐘左右，氧氣瓶突然掉落并碰傷患孩的錢額部，造成輕微紅腫。這是1例護(hù)理意外事件，當(dāng)事人立即給予患者家屬認(rèn)真誠懇的道歉，并作書面檢討，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。林瑩瑩護(hù)士長：本季度我科共發(fā)生5例護(hù)理不良事件，均為給藥差錯(cuò)。其他1例給藥差錯(cuò)具體發(fā)生經(jīng)過如下：例一：62床，林信鋒，2月15日進(jìn)行頭孢替安皮試，結(jié)果陽性，但護(hù)士沒有及時(shí)取消加藥卡，并且下夜護(hù)士沒有按工作流程核對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致第二天靜脈輸入頭孢替安。當(dāng)班護(hù)士立即停止藥液，并報(bào)告護(hù)士長、科主任，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。事后對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)格批評(píng)，并扣當(dāng)月質(zhì)量分5分。我院多例不良事件的引起為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起，我認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因：一、醫(yī)生字跡潦草，特別是相似藥名、藥物劑量書寫不清晰；二、護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，查對(duì)環(huán)節(jié)不連貫；三、護(hù)士的安全意識(shí)欠缺；四、護(hù)士的工作態(tài)度不認(rèn)真，責(zé)任心不夠。護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，要將防范擺在首位，不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，營造安全文化，確?；颊甙踩?，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一、嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)3例：2013年1月，五官科護(hù)士正在為甲醫(yī)生所管的病人做皮試時(shí)，乙醫(yī)生口頭吩咐“把我xx床一起做了”，護(hù)士未口頭復(fù)述與核對(duì)醫(yī)囑并執(zhí)行了皮試，事后被另一護(hù)士查對(duì)出乙醫(yī)生醫(yī)囑要做的是備皮，此事未給病人造成重大傷害，皮試結(jié)果為陰性，病人表示諒解。骨外科患者李興鵬因跌傷右大腿等處伴傷口流血、畸形、功能受限6小時(shí)于1月11日15:00入院，診斷：右股骨中上段骨折，入院后即給止血、抗炎等治療于1月14日08:10分行切開、復(fù)位術(shù)。與2月4日出院。1月6號(hào)麻醉科護(hù)士行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)眼科包內(nèi)持針器、血管鉗丟失，在開包清桌、查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)。2月20號(hào)麻醉科小手術(shù)包洞巾打少一塊，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，以及時(shí)更換。加床無標(biāo)識(shí)護(hù)理記錄單記錄不規(guī)范，不突出重點(diǎn)，表述不清、字跡潦草，藥名存在簡寫。棉簽開口過大。發(fā)藥時(shí)未看服到口。改進(jìn)措施：召開護(hù)士長會(huì)議，對(duì)存在問題進(jìn)行分析討論、提出整改措施加強(qiáng)對(duì)護(hù)理安全的督察，特別是對(duì)查對(duì)制度及交接班的落實(shí)情況。4各科護(hù)士長對(duì)本科室護(hù)理人員護(hù)理文書書寫進(jìn)行規(guī)范化管理。加強(qiáng)護(hù)士長管理，要求護(hù)士長要有安全防范意識(shí)。第四篇：護(hù)理不良事件分析2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。保障患者就醫(yī)安全。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成
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