【正文】 護(hù)理人力相對(duì)缺乏，對(duì)患者的巡視、安全管理不到位，存在一定的安全隱患。（二）護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分析。此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書(shū)記唐應(yīng)時(shí)參加。加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心教育。三、缺點(diǎn)8各：一次性注射器使用后未及時(shí)毀形。骨外科患者葉永富于2013年2月14日入院，與2月16日下午14:30上手術(shù)室行切開(kāi)、復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)，與2月17日12:30分T37℃，即刻報(bào)告醫(yī)生，給安痛定4ml/每天一次，輸注克林霉素，并給換藥處理2月19號(hào)發(fā)現(xiàn)有膿液流出，醫(yī)生及時(shí)為患者換藥，給予心里護(hù)理，據(jù)藥敏提示為肺炎克雷伯菌感染，據(jù)藥敏提示使用頭孢匹胺等抗菌藥，于2月29日膿液明顯減少，傷口已愈合。該差錯(cuò)主要是由于護(hù)士工作態(tài)度不負(fù)責(zé)，工作流程不到位，查對(duì)制度落實(shí)不到位。差錯(cuò)發(fā)生后本科室立即進(jìn)行差錯(cuò)原因調(diào)查，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士在執(zhí)行霧化前沒(méi)有安裝好中心吸氧裝置，導(dǎo)致中途突然脫落。因此導(dǎo)致皮試時(shí)間未到（還剩3分鐘）另一名治療護(hù)士就將此藥給患者接上，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候該患者已經(jīng)輸液約10ml。特別是內(nèi)三區(qū)發(fā)生的一起燙傷事件以及兒科發(fā)生的氧氣瓶掉落事件尤其引人深思，下面請(qǐng)這兩個(gè)病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)就這兩起不良事件進(jìn)行闡述。9876543210周一周二周三周四周五周六周日對(duì)發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。（1）查對(duì)錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫(xiě)采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。針對(duì)事件原因，加強(qiáng)入院宣教和在院管理。責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人?；颊咦篚撞砍霈F(xiàn)兩個(gè)水泡，面積約為12cm2,2cm2?？剖姨幚恚撼繒?huì)上批評(píng)當(dāng)事人，并寫(xiě)出檢討，罰款 100元，在科內(nèi)及時(shí)召開(kāi)安全分析討論會(huì)。林瑩瑩護(hù)士長(zhǎng)：本季度我科共發(fā)生5例護(hù)理不良事件，均為給藥差錯(cuò)。我院多例不良事件的引起為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起，我認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因：一、醫(yī)生字跡潦草，特別是相似藥名、藥物劑量書(shū)寫(xiě)不清晰；二、護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，查對(duì)環(huán)節(jié)不連貫；三、護(hù)士的安全意識(shí)欠缺；四、護(hù)士的工作態(tài)度不認(rèn)真，責(zé)任心不夠。與2月4日出院。棉簽開(kāi)口過(guò)大。加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)管理，要求護(hù)士長(zhǎng)要有安全防范意識(shí)。一、護(hù)理不良事件類(lèi)別、構(gòu)成第一季度發(fā)生的98起護(hù)理不良事件中，導(dǎo)管脫落65起（67%）、跌倒/墜床11起（16%）、非難免壓瘡5起（5%）、輸血相關(guān)事件3起（3%）、輸液相關(guān)事件3起（3%）、給藥錯(cuò)誤3起（3%）、針刺傷2起（2%）、燙傷1起（1%）、患者自傷1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。12:00～14:30發(fā)生11起。還有在做病人和健康宣教時(shí)強(qiáng)調(diào)不夠，鼓勵(lì)病人參與安全的措施落實(shí)也不到位。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安全意識(shí)教育,進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)士自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)。護(hù)理部 2015年4月10日