第一季度護(hù)理不良事件分析-展示頁(yè)
2024-10-25 01:41本頁(yè)面
【正文】 分析討論2013年第一季度護(hù)理不良事件分析討論時(shí)間：2013年4月14日地點(diǎn)：第五會(huì)議廳參加人員：各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)各病區(qū)質(zhì)控組組長(zhǎng)主持人：陳花副主任記錄人員：周小云內(nèi)容：陳花：為提高患者安全管理水平，制訂相應(yīng)防范措施，避免或減少不良事件的發(fā)生，護(hù)理部特組織本次護(hù)理不良事件總結(jié)分析會(huì)，針對(duì)2013年第一季度上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行探討。三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人在上報(bào)的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士14人，護(hù)師17人，主管3人。9876543210周一周二周三周四周五周六周日對(duì)發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。二、不良事件發(fā)生的時(shí)間在第一季度發(fā)生的不良事件中，對(duì)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多?；颊呷朐簳r(shí)明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。（2）跌倒事件發(fā)生主要因?yàn)榛颊呱米噪x院后在家中不慎跌倒和在院期間在無(wú)人陪護(hù)的情況下自行活動(dòng)跌倒。（1）查對(duì)錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。第一篇：第一季度護(hù)理不良事件分析淮南新康醫(yī)院2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析一、不良事件發(fā)生的類型第一季度共收到上報(bào)護(hù)理不良事件33件，其中查對(duì)錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。其他實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯(cuò)誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤查對(duì)錯(cuò)誤01234567查對(duì)錯(cuò)誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生6件。此類工作危險(xiǎn)性低，有下一班工作人員再次核對(duì)，因此護(hù)士工作時(shí)警惕性降低，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗(yàn)主義工作。針對(duì)事件原因，加強(qiáng)入院宣教和在院管理。對(duì)高危患者留陪護(hù)一人，護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，主動(dòng)、及時(shí)地幫助患者行動(dòng)。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期三、星期五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。14121086420上午中午下午晚間夜間第一季度上報(bào)不良事件發(fā)生時(shí)間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。希望通過(guò)不良事件分析討論，幫助大家走出護(hù)理不良事件的誤區(qū)，使護(hù)理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范。差錯(cuò)類型有給藥差錯(cuò)、燙傷和氧氣瓶掉落三種。高瑩英護(hù)士長(zhǎng)：本季度我區(qū)發(fā)生2例護(hù)理不良事件，其中1例給藥差錯(cuò)，1例燙傷。患者左踝部出現(xiàn)兩個(gè)水泡，面積約為12cm2,2cm2。雖然這次差錯(cuò)是家屬的過(guò)失引起的，但更深層次來(lái)說(shuō)是護(hù)士對(duì)偏癱患者的安全管理意識(shí)淡薄，沒有進(jìn)行患者健康教育，特別是患者防跌倒、防墜床、防燙傷等方面的健康宣教不夠到位，對(duì)于此類安全為題的重視不夠，同時(shí)當(dāng)班護(hù)士做好病情觀察。例二：75床，林元興
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