第一季度護理不良事件分析-資料下載頁
2024-10-25 01:41本頁面
【正文】 ～12:00、14:30～17:30發(fā)生23起。18:00～24:00發(fā)生28起。發(fā)生時間不詳1起。2015年第一季度護理不良事件發(fā)生時段分析***%0:00～8:%%%%%時間不詳8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例數(shù)百分比從發(fā)生時間段看，護士單獨值班3個時間段0:00～8:00、12:00～14:18:00～24:00護理不良事件發(fā)生率最高，與是否周末關(guān)系不大。在護士單獨值班的時間段，護理人力相對缺乏，對患者的巡視、安全管理不到位，存在一定的安全隱患。這個時間段，護士疲倦，上班人員少，家屬和陪伴也同樣如此，這個時間段一些科室還未排護士雙崗。再看這些不良事件多發(fā)生N1級的護士，也是工作在3～5年之間的護士，這個級別的護士有一點經(jīng)驗，但?？颇芰σ膊粡?，從心理學的角度來說有些自以為是，責任心相對欠佳，個別護士上夜班白天也未休息好，這個年齡段的護士基本在談戀愛，所以到夜班工作時間時精力不夠，觀察病情時不夠細致，雖然按時間去病床旁巡視和觀察了，但對一些管理病人的細節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。還有在做病人和健康宣教時強調(diào)不夠，鼓勵病人參與安全的措施落實也不到位。（三）護理不良事件原因分析。在所有護理不良事件中，意外拔管最為常見，其次跌倒/墜床、非難免壓瘡、最后是給藥錯誤與醫(yī)囑處理錯誤。發(fā)生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護人員健康指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重不適，故自行拔管。4良、宣教不到位；二是這部分人群屬護理工作執(zhí)行層，且處于專業(yè)上升期，護理專業(yè)知識匱乏、缺乏“慎獨”精神，護理不良事件發(fā)生機會相對較大。五、改進措施高度重視達到Ⅲ級及以上護理不良事件，采取有效措施，盡力避免類似事件的再次發(fā)生。各科室須嚴格交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對制度等護理核心制度的落實，強化責任意識；科室各質(zhì)量控制小組加強質(zhì)量檢查，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量，把護理質(zhì)控重點從“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)移到“事前控制”上?？剖易o士長加強重點時段、重點環(huán)節(jié)管理，根據(jù)工作量進行彈性排班，確保臨床工作順利、有序開展。加強對護理人員安全意識教育,進行相關(guān)培訓，提高護理人員的風險意識，加強護士自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)。強化護士溝通技巧的培訓，加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性，提高其臨床觀察能力、判斷能力及緊急情況應(yīng)急能力，消除護理不良事件的隱患。加強高危人群危險因素評估，規(guī)范床旁警示標識的使用，履行安全知識告知，提高患者自我防范意識。護理人員應(yīng)主動巡視病房，發(fā)現(xiàn)護理工作的安全隱患，采取有效的防護措施。各級護理管理人員加強護理安全檢查，不斷完善相關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，減少護理不良事件發(fā)生，確保病人安全。從一季度上報數(shù)據(jù)來看，各科主動報告意識明顯增強。各科室應(yīng)嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，積極整改，防止類似事件再次發(fā)生。對隱匿不報的科室，根據(jù)事件嚴重程度給予扣分處理；科室護士長及當事人按規(guī)定進行相應(yīng)處理。護理部 2015年4月10日
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