【正文】 B超1月17日:晚孕，單活胎，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm，胎盤完全性前臵。問題3：檢查前臵胎盤的病人最重要的細(xì)節(jié)是什么？陳佳答“陰道檢查時不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應(yīng)青答：“還要注意病人盡量減少走動，要平臥位，檢查都要平車推送”問題4：該病人治療上要注意什么？陳佳答：“使用硫酸鎂時，要密切觀察是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒的情況，還要注意飲食及睡眠，保證休息” 韓小薇答：“注意胎動及胎心情況”以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇醫(yī)師發(fā)言：針對定義，分類，高危因素，病因等給大家做個講解，前臵胎盤的定義強(qiáng)調(diào)是孕28周以后，因?yàn)樵缙谥衅谔ケP占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會較多，妊娠晚期胎盤占據(jù)子宮壁減少到1/3或者1/4，子宮下段形成集伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離，大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位臵胎盤。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達(dá)到內(nèi)口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。檢查上的確注意不能去碰到宮頸，刺激宮頸會再次出血，只能用擴(kuò)陰器打開看看出血情況。向住院醫(yī)師提問。增加前臵胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前臵胎盤高危因素，這個病人雖沒有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩造成。問題3：前臵胎盤的分娩方式怎么選擇？這個病人的終止妊娠方深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制式？答：根據(jù)前臵胎盤類型及產(chǎn)時情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：駱醫(yī)師的回答非常準(zhǔn)確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)。闡述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)（講透講明）梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點(diǎn)是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預(yù)防感染。該病重點(diǎn)是疾病的分類和診斷，因?yàn)椴煌愋偷那芭Z，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。病情評估：［①內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進(jìn)行危險分層；②外科患者：對手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估。下面就終止妊娠討論幾個問題： 問題1：該病人什么時候終止妊娠？答：無陰道流血，無宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。問題3：術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？答：注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染，術(shù)中出血多及時輸血治療，能進(jìn)食后口服補(bǔ)血藥，子宮收縮差及時應(yīng)用縮宮素。介紹新進(jìn)展（診斷或/和治療）：深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制前臵胎盤在診斷及處理原則上沒有更新的內(nèi)容，只有在治療上將終止妊娠的時間提前，以往的建議是保胎至胎兒成熟，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是到36周，檢查提示胎肺成熟就終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局好過待產(chǎn)至36周自然臨產(chǎn)者。指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對患者的損傷及風(fēng)險等：這份病例診療上目前沒有發(fā)現(xiàn)什么不足之處，提出表揚(yáng)，接下來要注意觀察的是有無陰道出血及胎心的情況，36周后可復(fù)查彩超了解胎兒成熟情況。待產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常隨時手術(shù)。（①近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項(xiàng)等； ②遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)）：目前病情平穩(wěn)，繼續(xù)留院觀察，胎兒成熟則擇日手術(shù)?？偨Y(jié)要點(diǎn)：①通過本病例實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；②關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級醫(yī)師或通過會診進(jìn)一步解決的問題等；③建議閱讀的資料和思考題）：通過這次學(xué)習(xí)大家對前臵胎盤有了較深刻的認(rèn)識，要求掌握其概念，分類，臨床表現(xiàn)及治療，要求了解高危因素及預(yù)防，關(guān)于相深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制關(guān)資料建議參考《第八版婦產(chǎn)科學(xué)》及《中華婦產(chǎn)科學(xué)》。現(xiàn)孕史LMP20140619，EDC20150326，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG陽性，孕1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊。未行優(yōu)生五項(xiàng)、四維彩超、甲功三項(xiàng)、OGTT等檢查。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。門診擬“、先兆早產(chǎn)”收入院。：查體：℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。入院診斷： 1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前臵胎盤，待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時切除子宮，胎兒可能出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發(fā)育未成熟，建議期待治療。予絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察陰道流血及胎心音變化，必要時剖宮產(chǎn)終止妊娠。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血情況，孕婦無不適主訴。）：目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請示上級醫(yī)師：硫酸鎂是否繼續(xù)使用？病人未做過糖尿病篩查，是否要做？病人問什么時候出院？ 體格檢查情況記錄：測Bp117/70mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。主查醫(yī)師點(diǎn)評（觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價，針對實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯誤，進(jìn)行了哪些規(guī)范操作示范）：測量血壓時手臂袖帶與心臟位臵臵于同一水平；摸胎位時雙膝分開稍彎曲，聽胎心時雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。孫新榮：同意兩位學(xué)姐總結(jié)的病歷特點(diǎn)，補(bǔ)充一條，出血不多，婦科檢查用擴(kuò)陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。陳佳：該病人診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據(jù)有：①已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天入院。③輔助檢查：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。鑒別診斷：胎盤早剝：支持點(diǎn)：陰道流血病史；不支持點(diǎn)：孕婦無同房或外傷史，查體無強(qiáng)直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預(yù)防感染。主查老師提出問題：問題1：早產(chǎn)的分類，該病人屬于哪一類？問題2：先兆早產(chǎn) threatened preterm labor和早產(chǎn)臨產(chǎn)pretermlabor的概念問題3：早產(chǎn)的治療原則問題4：使用地塞米松的劑量和時機(jī)？ 問題5：抑制宮縮的藥物 主管住院醫(yī)師生發(fā)言：針對實(shí)習(xí)學(xué)生的觀點(diǎn)及看法進(jìn)行初步評價：同學(xué)們總結(jié)的非常到位，從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細(xì)致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。使用地塞米松的劑量和時機(jī)？孕34周前1周內(nèi)有早產(chǎn)可能的病人都要用藥地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。 前列腺素合成酶抑制劑 回醫(yī)生辦向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。主查醫(yī)師：大家回答很正確，有幾個問題：硫酸鎂是否繼續(xù)使用？病人未做過糖尿病篩查，是否要做？病人問什么時候出院？ 主查醫(yī)師梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：首先針對實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師的觀點(diǎn)及看法作進(jìn)一步的點(diǎn)評，并解答他們的提問。上級醫(yī)師的補(bǔ)充病史，體格檢查及對實(shí)習(xí)醫(yī)師的問題解答都非常到位準(zhǔn)確，關(guān)于你們的提問我將一一解答。病人未做過糖尿病篩查，是否要做？這個問題是肯定的，凡是24周后的病人常規(guī)建議OGTT實(shí)驗(yàn)，篩查妊娠期糖尿病。闡述查房疾病相關(guān)內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。問題2：這個病人有沒有高危因素？曾學(xué)健答：沒有，陳子馨補(bǔ)充：有，孕早期近中期彩超提示胎盤前臵。所以，中期B超提示胎盤前臵者，不能診斷前臵胎盤。高危因素很多，大家都總結(jié)到了，這個病人就只有一條，就是早期及中期彩超提示胎盤前臵。闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷等）。針對病人情況請問住院醫(yī)師幾個問題，問題1：前臵胎盤病因至今不清楚，但是與高危因素有關(guān)，究竟有什么關(guān)系呢？答：高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷有關(guān)，如人流刮宮，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)褥感染使子宮內(nèi)膜受損再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，剖宮產(chǎn)疤痕可能妨礙胎盤上移。問題2：該病人輔助檢查中還要注意觀察什么？答：血常規(guī)有沒貧血，貧血者要補(bǔ)血治療，胎心檢查發(fā)現(xiàn)基線平直要給予氧氣，提高胎兒血氧供應(yīng)，要病人自數(shù)胎動，發(fā)現(xiàn)異常立即上報醫(yī)師。問題4：如何預(yù)防該病的發(fā)生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預(yù)防感染，計劃妊娠的婦女戒煙戒毒，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和正確的孕期指導(dǎo)，早期診斷前臵胎盤，及時正確處理。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜受損或病變導(dǎo)致再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術(shù)促排卵藥物改變了體內(nèi)性激素水平，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，導(dǎo)致前臵胎盤發(fā)生，胎盤大小及形態(tài)大小都可能導(dǎo)致前臵胎盤，前臵胎盤發(fā)生率雙胎較單胎妊娠高一倍，副胎盤的位臵容易接近宮頸內(nèi)口，膜狀胎盤大而薄擴(kuò)展至宮頸內(nèi)口，前臵胎盤選擇剖宮產(chǎn)時注意切口的選擇，避開胎盤附著部位，參考術(shù)前的彩超定位，術(shù)前備血，做好隨時搶救的準(zhǔn)備，尤其考慮兇險性前臵胎盤更加要有上級醫(yī)師及搶救團(tuán)隊(duì)參與，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入必要時切除子宮。實(shí)際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時間，包括用藥止血及預(yù)防感染，每個病人的情況不同，要根據(jù)病情變化隨時調(diào)整。所以一定要掌握。）］向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師提問。問題2：術(shù)前要做什么準(zhǔn)備？答：術(shù)前討論，備血及請上級醫(yī)師參與手術(shù)。以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：前臵胎盤的處理方式前面已經(jīng)講的很清楚，這個病人完全性前臵胎盤，肯定是手術(shù)結(jié)束妊娠，只要不在繼續(xù)出現(xiàn)陰道流血情況，待產(chǎn)至胎兒足月，若出現(xiàn)再次大量出血，或者胎兒宮內(nèi)缺氧，34周前就促胎肺成熟后手術(shù)分娩，術(shù)前備血及請上級醫(yī)師參與手術(shù)。術(shù)后抗生素可以用到72小時后，總之，根據(jù)病人實(shí)際情況做出治療方案。所以給大家今深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 天講的都是最新內(nèi)容。胎兒成熟則擇日手術(shù)。確定下一步的治療方案，根據(jù)患者情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)。主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處。給大家布臵的任務(wù)是前臵胎盤手術(shù)中什么情況下切除子宮？切子宮的時候要注意什么？深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 6第三篇：臨床教學(xué)查房流程及要求晴晴*******醫(yī)院 教學(xué)查房流程及要求一、教學(xué)查房準(zhǔn)備（一）查房主持人：要求主治醫(yī)師或以上職稱の醫(yī)師擔(dān)任。（三）醫(yī)療文書：準(zhǔn)備病曆及其他醫(yī)療文書、必要の臨床影像材料，如心電圖、X線片、CT片等，要求內(nèi)容祥實(shí)，資料完整。（五）教學(xué)準(zhǔn)備：主持醫(yī)師事先要告知實(shí)習(xí)學(xué)生所查の病例及床號。熟悉有關(guān)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能。2．分管床位の實(shí)習(xí)學(xué)生準(zhǔn)備好教學(xué)查房所需の器械（檢查推車或托盤），包括血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等。二、教學(xué)查房流程（一）第一階段 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 時間5——10分鐘 主持醫(yī)師介紹參加查房人員，提出教學(xué)