20xx年第一季度護理不良事件分析范文大全-在線瀏覽
2024-10-21 15:07本頁面
【正文】 關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，減少護理不良事件發(fā)生，確保病人安全。各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，積極整改，防止類似事件再次發(fā)生。護理部 2015年4月10日第二篇：第一季度護理不良事件分析淮南新康醫(yī)院2014年第一季度護理不良事件統(tǒng)計分析一、不良事件發(fā)生的類型第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫(yī)囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習(xí)生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。（1）查對錯誤主要發(fā)生在非侵入性護理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對時及時發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。（2）跌倒事件發(fā)生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒?；颊呷朐簳r明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護人員。二、不良事件發(fā)生的時間在第一季度發(fā)生的不良事件中，對發(fā)生日期統(tǒng)計，發(fā)生在星期一最多。9876543210周一周二周三周四周五周六周日對發(fā)生時段進行統(tǒng)計，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人在上報的不良事件責(zé)任人中，護士14人，護師17人，主管3人。第三篇：2013年第一季度護理不良事件2013年第一季度護理不良事件、差錯原因分析13月份發(fā)生嚴(yán)重護理差錯3例，一般護理差錯4例，缺點8個，無護理投訴、糾紛、追床、跌倒的發(fā)生。骨外科患者葉永富于2013年2月14日入院，與2月16日下午14:30上手術(shù)室行切開、復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)，與2月17日12:30分T37℃，即刻報告醫(yī)生，給安痛定4ml/每天一次，輸注克林霉素，并給換藥處理2月19號發(fā)現(xiàn)有膿液流出，醫(yī)生及時為患者換藥，給予心里護理，據(jù)藥敏提示為肺炎克雷伯菌感染，據(jù)藥敏提示使用頭孢匹胺等抗菌藥，于2月29日膿液明顯減少，傷口已愈合。術(shù)后給看炎處理，手術(shù)當(dāng)日給留置導(dǎo)尿處理，當(dāng)夜醫(yī)生自行拔出尿管后未告知護士，尿液自行流出浸濕敷料，觀察敷料潮濕后醫(yī)生給換藥處理，24號傷口有膿液流出，提示左肺感染，隨請內(nèi)科醫(yī)生會診，調(diào)整抗生素，加強換藥，為病人進行心理護理，消除焦慮，最終傷口已愈合。二、一般護理差錯4例：1月20號，麻醉科護士手術(shù)結(jié)束后進行空氣消毒時，手術(shù)間門和窗未關(guān)閉。2月5號麻醉科護士夜班手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室固定物品未認(rèn)真收整規(guī)范，錯擺，錯放。三、缺點8各：一次性注射器使用后未及時毀形。檢查床有血污，床頭及走到不潔。手術(shù)包內(nèi)物品未按規(guī)定打包。用藥指導(dǎo)及疾病知識宣教不到位。加強護理人員責(zé)任心教育。各科護士長帶領(lǐng)全科整改的同時并認(rèn)真監(jiān)督。7嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。定性：無后果事件原因分析：1手術(shù)操作固定不牢。3護理人員巡視病房不及時。，確保牢固、安全。，及時發(fā)現(xiàn)工作中的安全隱患。定性：無后果事件 原因分析：1主班工作量大，過于忙碌。3未養(yǎng)成下班前重新檢查工作完成情況的職業(yè)習(xí)慣。護理不良事件3：用藥錯誤2015年2月12日15時，患者行胃造瘺術(shù)后第一天，醫(yī)師開具醫(yī)囑葡萄糖加電解質(zhì)由造瘺管注入，因其劑量與平時靜滴醫(yī)囑內(nèi)容相同，王玉平同志執(zhí)行時未嚴(yán)肅認(rèn)真查對用法，慣性思維，采用了靜滴方式?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧寒?dāng)事人已認(rèn)識到自己錯誤，明白認(rèn)真查對的重要性。發(fā)揮集體的力量杜絕不良事件：與醫(yī)生溝通，特殊用法、用量的醫(yī)囑及時給予護士提醒。坐在便器椅上，然后保姆到護士站用微波爐熱飯，其間病人自行站起后跌倒。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：衛(wèi)生間，一級護理 事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：右側(cè)下肢功能損害 定性：不良事件原因分析：服務(wù)流程連貫性錯誤，病人院內(nèi)跌倒。2下午送檢。4再次告知家屬及保姆24小時留陪的重要性。6給患者強調(diào)不得自行活動的重要性。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：睡眠中事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：頭皮血腫 定性：不良事件原因分析：病人夜間睡眠中院內(nèi)跌倒；當(dāng)班工作人員未按工作程序評估病人發(fā)生意外事件的危險性。監(jiān)測生命體征，請神經(jīng)外科會診。組織全科工作人員學(xué)習(xí)意外事件高危人群評估方法。35床，測體溫發(fā)熱，當(dāng)班護士向值班醫(yī)生反映了，醫(yī)生為34床開了輸液醫(yī)囑。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：病室，一級護理事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯誤事實，無任何損害。密切兩位患者的體溫。護理不良事件7：漏做治療2015年3月16日16時，患兒，1歲9個月，診斷為口腔潰瘍
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