【正文】 的文件和通知；②國家、部委、廳市局、院、學(xué)術(shù)組織文件、通知等； ③護理工作制度； ④各級人員崗位職責；護士長的崗位職責；護師的崗位職責；護士的崗位職責⑤護理常規(guī)、操作規(guī)程（給氧操作規(guī)程；測T、P、BP操作規(guī)程；肌內(nèi)注射；靜脈輸液；皮下注射；導(dǎo)尿；吸痰⑥各項護理應(yīng)急預(yù)案、實施記錄；⑦各類人員崗位技術(shù)能力要求、護士專科培訓(xùn)準入情況。（4．查對制度要求：①是否有制度，該制度是否健全，是否與工作相符；②詢問護士對查對制度的掌握情況；③提供查對醫(yī)囑的記錄。4．交接班制度要求：①是否有交接班制度；②是否有交接班記錄本并簽字；③接班人員對危重病人病情的掌握情況、對毒麻藥數(shù)目的核對、對應(yīng)急和搶救物品的核對；④病房病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的交接記錄； 存在的問題：制度不嚴謹，與實際不符；對制度掌握得不好；各種交接班本，字跡草，不簽全名；有的不能做到班班交接；交接班記錄不交重患；物品、藥品交接與實際不符；個別物品、藥品特別是常備藥、液體無交接；藥品不按要求保管；搶救車藥品、物品與一覽表不符。存在問題：護理部主任、護士長對重病人、一級護理病人心中無數(shù)；護士對級別護理制度掌握不好，尤其是對巡視時間不掌握；責任護士對病人病情掌握不全，如既往史、主訴、陽性體征、入院方式、入院時間、口服藥、病人化驗及輔助檢查陽性的指標、病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治、觀察的要點等；對病人飲食、二便、睡眠了解的不好；護士對病人的健康指導(dǎo)落實得不到位，病人和家屬掌握得不好，沒有針對性的康復(fù)計劃；一級護理病人： ①床單位要求：床上、床下、床頭桌清潔整齊：被服整潔；床頭標識齊全；存在問題：床單位不整潔，被服不干凈，床不舒適，床上床下物品多，不規(guī)范，男女混住，床單位中間沒有隔簾；重病人未鋪中單及橡膠單；有的醫(yī)院沒有患者服；家屬躺在空床上；床頭卡上無過敏標識、飲食標識。存在問題：患者臥位不舒適，術(shù)后應(yīng)該給予病人半臥位的未給，指甲長、黑，口腔有異味，傷口周圍有粘膏痕跡；③各種管道：要求：各種管道清潔、通暢，定期更換，引流量記錄準確。④ 壓瘡 要求：上報要有記錄，有文字材料，有措施，有實施，護理部對其有監(jiān)控。二、護理工作目標管理考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目①護理部實行目標管理，各項管理目標明確②設(shè)臵護理質(zhì)量管理委員會③有護理質(zhì)量考核標準，考核辦法，持續(xù)改進方案④有質(zhì)量管理監(jiān)督，協(xié)調(diào)機制并落實 ：①護理部工作發(fā)展規(guī)劃35年，計劃，、半年工作總結(jié)、制度情況及質(zhì)量②護理部工作計劃及實施方案 ③護理各項質(zhì)量目標，達標率 ④護理工作目標達標率≥95% ⑤醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實行院、科、病區(qū)三級或二級質(zhì)量管理體制，職責明確⑥護理部有定期、不定期質(zhì)控活動，對質(zhì)量標準有分析、考核、實效性評價、對管理流程的持續(xù)改進⑦對護理質(zhì)量相關(guān)問題與相關(guān)部門能有效協(xié)調(diào)⑧護理部、護理單元護理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實情況，建立實施基礎(chǔ)護理評價標準，建立實施?？谱o理評價標準 ⑨護理部、護理單元評價標準的制定執(zhí)行 ⑩護理部年季科月質(zhì)控實施改進情況 ⑾對護士的績效考核及工作評價的情況 ①查看護理部、規(guī)劃、計劃、半年工作總結(jié)②查看護理部各項護理質(zhì)量檢查、評價標準及質(zhì)檢中是否按標準執(zhí)行，質(zhì)量標準修正情況 ③查看護理部年、季質(zhì)量檢查、分析、改進記錄；科護士長季、月；查看科室月、質(zhì)量檢查、分析、改進記錄④查護理部、護理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責分工、活動安排 2 護理部的應(yīng)備的文字資料①護理部35年規(guī)劃、計劃、半年工作總結(jié)②護理部年、季質(zhì)量檢查目標、時間安排、檢查、分析、改進記錄③護理質(zhì)控組季、月質(zhì)量檢查目標、時間安排、檢查、分析、改進記錄 ④護理單元月質(zhì)量檢查分析、改進記錄⑤院、科基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準及達標率、危重病人護理質(zhì)量標準及達標率 ⑥專項質(zhì)控檢查標準、質(zhì)控、持續(xù)改進記錄⑦護理行政、業(yè)務(wù)查房規(guī)范、評分標準、查房記錄等 3 護理單元的文字資料①護理單元的質(zhì)控小組分工、職責、質(zhì)控安排②科室護理質(zhì)量評價標準和評分標準、質(zhì)控小組活動記錄，向上級質(zhì)控組提出的建議③護理行政、業(yè)務(wù)查房的記錄等 4 督檢項目及存在的問題 Ⅰ、護理部三級管理體系要求：①護理部主任—科護士長—病區(qū)護士長②要有三級管理體系結(jié)構(gòu)圖；③有各級人員職責。Ⅱ、護理質(zhì)控 要求：護理部有專職質(zhì)控人員；每月有質(zhì)量監(jiān)控記錄；有對質(zhì)量問題的分析文字記錄；有相應(yīng)的反饋形式。一、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確?考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目：①根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。③護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。：①實行主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責制。③各級護理管理人員有明確的崗位職責并落到實處。②查護士長負責制及病房護理管理落實情況。②新護士錄用標準、配備原則、各崗位護士執(zhí)業(yè)資格情況。④各級護理人員的崗位職責的文件 ⑤護士長考核、聘任材料情況。護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組；167。護理質(zhì)量活動小組；167。注：（見護理質(zhì)量管理體系中組織體系P）。②新護士錄用配備原則、標準。③護理管理者任職資質(zhì)資料等。167。167。：167。?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題①無二級、三級管理體系網(wǎng)絡(luò)圖、無職責分工。③護士長上午10時在辦公室寫質(zhì)控材料，應(yīng)是在病房時間等。⑤病區(qū)管理：a病室整潔度不夠，病床下雜物多 b有一個醫(yī)院大部分床無床號標志 c器械柜內(nèi)，設(shè)臵物品雜亂，有病員服 d急診室臟亂，洗胃室放洗衣機，洗工作服e有的醫(yī)院護理單元過大，護士配備不足，呼叫系統(tǒng)聲音大?修正建議 ①三級醫(yī)院應(yīng)三級管理，即護理部、科護士長、護理單元護士長，二級醫(yī)院二級管理；②56個病房/護理單元應(yīng)設(shè)一名科護士長，50張床以上的大護理單元應(yīng)設(shè)2名護士長；③依據(jù)管理學(xué)參考數(shù)據(jù)、有效管理應(yīng)每位管理者負責1015位員工。二、護理人力資源管理?考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目①對護士的管理有明確的規(guī)定。③對各護理單元護士人力的配臵有明確的標準，確保分級護理質(zhì)量與患者安全。⑤有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。②護士在職培訓(xùn)計劃及實施情況。⑤醫(yī)院護士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%。⑦護理部主任、護士長資格符合要求。⑨急診、ICU、手術(shù)室等重點科室、護師以上人員≥40%。②查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配臵情況。①護理部主任、護士長稱職資格。③重癥監(jiān)護室患護比情況。⑤護士、合同護士執(zhí)業(yè)合法比例情況（臨時護士比例應(yīng)小于20%），護士執(zhí)業(yè)注冊原件資料。⑦三基三嚴培訓(xùn)計劃：分層次主管護師、護師、新入護士制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容和考核內(nèi)容及記錄；ICU、CCU有?？婆嘤?xùn)計劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄。⑨護理技術(shù)檔案，理論，技術(shù)考核成績，不合格者復(fù)考分數(shù)記錄等。護理部應(yīng)備的文字資料①全院護理人員基本情況一覽表、名冊ａ、全院護理單元、護士、護士長、職稱、學(xué)歷、合同護士數(shù)、分類、百分比（要求：大中專、職稱、自考、全日制分開）。②護理人員技術(shù)檔案（自然狀況、畢業(yè)學(xué)校、最終畢業(yè)學(xué)校、各科室輪轉(zhuǎn)、進修情況、晉級、科研、論文、獲獎情況、年三基成績）。④護理部主任、護士長聘任條件、管理辦法、考核資料；重點科室、護士實際配臵、資格、床護比資料。⑥重點科室護士培訓(xùn)計劃及?？婆嘤?xùn)記錄。⑧護士長崗前培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)、考核記錄。⑩護理教學(xué)組織結(jié)構(gòu)、帶教、授課老師聘用標準、考核評價記錄。⑿職稱晉升管理辦法。⒁護理人員院內(nèi)調(diào)動、轉(zhuǎn)崗管理辦法及實施記錄。②護士合法執(zhí)業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料。（學(xué)習(xí)時間、內(nèi)容、簽到人數(shù)、主講人、考試成績等）④重點科室護士有?？婆嘤?xùn)計劃、培訓(xùn)記錄。⑥護理單元護士三基考核計劃、訓(xùn)練及考核成績，未達標復(fù)考訓(xùn)練及成績。①全院護患比的實際情況。③繼續(xù)教育管理情況。①本科室護理人員的自然狀況（最終畢業(yè)學(xué)校、培訓(xùn)、進修情況），科室應(yīng)備相關(guān)復(fù)印材料。③彈性排班的情況。①了解床護比的原則，獨立值班，人員不夠的解決方法。?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題①ICU、CCU人員配備不合理、不真實。3人/3床1：1無法排班。②全院護士配備比例低于1：，未達到三級質(zhì)控、護理部人員少、科護士長兼職，無新護士錄用考核辦法，護士院內(nèi)調(diào)動無原則及管理辦法。④科室無護理人員執(zhí)業(yè)證書和注冊證書復(fù)印件。⑥科室無護士分層次業(yè)務(wù)、技能培訓(xùn)計劃。⒀三基培訓(xùn)考核扣分與標準不符。修正建議①科學(xué)的、合理的預(yù)測，測算本院護理人力需求，掌握全院護士直接、間接護理時間，非護理崗位工作時間，將不屬護士執(zhí)業(yè)范圍的外出、外送、收費等項目以數(shù)據(jù)形式提供給院級領(lǐng)導(dǎo)，使其了解本院護士的應(yīng)配數(shù)量，缺編狀況，及時補充；②關(guān)注醫(yī)療指標：床位使用率，周轉(zhuǎn)率、平均住院日，以最科學(xué)、真實的數(shù)據(jù)，計算本院護士人力配備的實際狀況，提出書面人力補充報告；③當床位占用率大于93%時，床位利用率增加時，護理部就應(yīng)啟動《護理人力配備緊急預(yù)案》，采取相關(guān)措施，保證護理安全，如動員輕病員出院，增加護理人員等；④對護士按年資、職稱不同、按層次使用；科室應(yīng)備相關(guān)復(fù)印材料⑤對薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)鍵部位，重點科室采取有效措施，按標準及資質(zhì)配備人力等。按部、省《病歷書寫基本規(guī)范》運行 167。護理部有保證按規(guī)定書寫護理文件的制度、措施 167。護理記錄能及時、準確記錄各項處臵和護理措施實施時間 167。⑧科室質(zhì)控記錄統(tǒng)計，未按職責、分工、月份進行及記錄。⑩護士技術(shù)檔案成績過高，未記錄培訓(xùn)、考核時間、存在問題、扣分原因，無復(fù)考分數(shù)。⑿科室三基無考核合格率，不合格者無補考成績（理論85分、技能95分）167。查落實培訓(xùn)、定期檢查、考核評價記錄167。查看體溫單，醫(yī)囑單的準確，規(guī)范情況護理部、護理單元文字資料167。有保證按規(guī)定書寫護理文件的措施167。有護理文書質(zhì)量檢查評價標準 167。部分護理部無保證按規(guī)定書寫護理文件的措施167。護理文書質(zhì)量評價標準缺乏科學(xué)性，可操作性不強167。167。回顧性記錄不能真實反映病人實際情況及病情變化。護理記錄沒有體現(xiàn)“以病人為中心”的整體護理理念167。霧化吸入、氣管滴藥算入量167。病人病情及實際護理過程與記錄不符 167。167。167。執(zhí)行不正確醫(yī)囑167。錯字、錯句，非醫(yī)學(xué)用語，表述欠準確 167。為應(yīng)付檢查，他人重抄護理記錄167。體溫單：版面不潔，有刮、涂；頁碼與周數(shù)不符；更改診斷未寫括號外的診斷；體溫單上的體溫、脈搏與原始記錄不符；體溫單上記錄病人排便次數(shù)與實際不符，體溫單上24小時出入量記錄錯誤對策167。建立三級護理文書質(zhì)量管理組織，定期檢查與隨即抽查相結(jié)合，層層培訓(xùn)、層層把關(guān)、層層檢查167。每次檢查后總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，鞏固成績