【正文】 全討論會，針對事件進(jìn)行討論分析，制定有效整改及預(yù)防措施。（四）每季度召開全院護(hù)理不良事件討論會，由安全委員會成員對護(hù)理不良事件進(jìn)行匿名報告，全體討論與交流，同時提出針對全院的防御措施。三、護(hù)理不良事件分析方法采取SHEL分析模式，對硬件、軟件、環(huán)境、人員進(jìn)行多因素分析。包括護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。（二）H—硬件部分。（三）E—臨床環(huán)境。（四）L—管理者。一般性藥物：維生素類、營養(yǎng)藥物等。（一）重度，未按照護(hù)理級別要求按時巡視病房，未按規(guī)定觀察病情，致使病情發(fā)生變化，發(fā)現(xiàn)不及時，失去搶救時機，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。，三期壓瘡，對昏迷躁動患者或小兒未采取安全措施致患者墜床等，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。，產(chǎn)生藥物反應(yīng)導(dǎo)致患者嚴(yán)重后果。，治療性的藥物執(zhí)行錯誤（感冒藥、止咳藥、止瀉藥；抗菌藥、止血藥、利尿藥；抗腫瘤藥、麻醉藥、搶救藥等），造成不良影響。，增加患者痛苦，延長治療時間。，未做皮試或批號不符即行注射，產(chǎn)生藥物反應(yīng)，增加患者痛苦，延長治療時間。，對診斷治療有一定影響。（腕）牌掛錯，錯報新生兒喂母奶，經(jīng)發(fā)現(xiàn)糾正。，不符合有關(guān)規(guī)定要求，項目填寫不齊全但無不良影響。，但未造成不良影響。但無不良后果。五、護(hù)理不良事件管理方法（一）實施無責(zé)罰報告制度，重點對缺陷的原因進(jìn)行分析，對不完善的制度進(jìn)行修訂，杜絕類似缺陷的再發(fā)生。第三篇：護(hù)理安全不良事件ICU護(hù)理不良事件分析及安全管理方法不良事件分析：一、人員因素 ICU收治的大多為危重 昏迷 無自主活動力 重大手術(shù)后以及嚴(yán)重多發(fā)傷等患者 身上攜帶多種管道，進(jìn)行各項操作時 使用傳統(tǒng)的核對制度 有時無法確認(rèn)患者身份 而延誤患者的診療與護(hù)理 存在很大的安全隱患 ~3，目前我國很多醫(yī)院ICU都存在護(hù)士缺編現(xiàn)象 而且有一部分護(hù)士在從事非護(hù)理工作 且ICU護(hù)士工作壓力大 任務(wù)重 年輕 輪轉(zhuǎn)護(hù)士多 加上護(hù)士缺編 是造成護(hù)理不良事件的客觀因素之一，低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件的高風(fēng)險人群 且5年內(nèi)的合同制護(hù)理人員占相當(dāng)比例，二、未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 如不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度 表現(xiàn)在不按時巡視病房 觀察病情不仔細(xì) 護(hù)理措施不到位 臥床患者翻身不及時造成壓瘡 靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死 降溫毯使用不當(dāng)造成皮膚凍傷，消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)而導(dǎo)致的院內(nèi)感染及職業(yè)暴露。四、查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度 而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例 人力資源的短缺 慣性思維往往使護(hù)士自行省略一些必要的查對環(huán)節(jié) 具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán) 只喊床號 不喊姓名 致使患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥 只看藥品包裝 不看藥名 查藥名看字頭不看字尾 對藥品劑量查對不嚴(yán) 對用法查對不嚴(yán) 對濃度查對不嚴(yán) 在臨床上極易引起不良后果。嚴(yán)禁不同途經(jīng)的藥物經(jīng)同一注射泵輸入 如氣道濕化用，藥及靜脈泵入藥物必須分別經(jīng)兩個注射泵輸入。建立高濃度電解質(zhì)標(biāo)識 對科室內(nèi)的10%氯化鉀及10%氯化鈉分別在藥盒上貼以醒目的高危藥物標(biāo)簽 并嚴(yán)禁將這兩種藥物放在同一抽屜內(nèi) 10%氯化鉀 10%%氯化鈉分開放置 避免護(hù)理人員取錯。建立危急值報告登記本 對接獲口頭或電話通知的患者，“危急值 或其他重要的檢驗結(jié)果時 接獲者必須按要求規(guī)范” 完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話 進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。四、嚴(yán)格執(zhí)行落實醫(yī)院感染控制的基本要求嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，洗手設(shè)施進(jìn)行了改進(jìn) 水龍頭全部改為感應(yīng)式 在每張病床床尾 治療車均放置快速手消毒液 為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施落實預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎非抗生素策略 機械通氣的患者只要無病情禁忌 均抬高床頭30度~45度 吸痰前后予以快速手消毒液擦手防止誤吸我科還改變以往由科室自行浸泡消毒呼吸機管道 對患者使用過的管道，送供應(yīng)室統(tǒng)一進(jìn)行物理方法的消毒。規(guī)范應(yīng)用約束帶 對意識模糊 譫妄 躁動 情緒消極的患者 為防止其誤拔管或因此造成其他的損傷 給予保護(hù)性約束 同時向患者家屬充分解釋 取得家屬的理解 使用過程中定時檢查被約束肢體的末梢循環(huán) 每隔2小時放松保護(hù)帶并按摩，防止因約束不當(dāng)造成的皮膚損傷六、加強護(hù)理核心制度的落實經(jīng)常利用晨會時間進(jìn)行查對制度 值班交接班制度 分級護(hù)理制度內(nèi)容的提問和學(xué)習(xí)幫助大家不斷掌握考核標(biāo)準(zhǔn)。積極申請合理配置ICU護(hù)理人員 同時實行彈性排班及每日備班制 根據(jù)患者數(shù)及工作量合理增減在班護(hù)士 我科常年實行備班制 既保證了每日護(hù)理工作的需要 又能有效利用現(xiàn)有護(hù)理人力資源 確保ICU護(hù)理工作安全 有效，加強護(hù)理人員危重癥?？谱o(hù)理知識的提高七、加強搶救物品的保養(yǎng) 確保搶救過程的安全：五常法管理 對搶救藥品和儀器合理擺放 定點 定位 定量 定人管理 定期消毒檢查，并且要求班班清點交接 記錄 隨用隨補 隨壞隨修 確保搶救過程安全。對其進(jìn)行?？评碚??？萍寄艿目己?合格后方可獨立值班 正確處理儀器報警。各導(dǎo)管 正確放置 防止滑脫 并粘貼導(dǎo)管標(biāo)識注明導(dǎo)管名稱，置管日期以及導(dǎo)管置入體腔的深度 密切觀察各導(dǎo)管連接是否正確及導(dǎo)管使用情況 及時做好并發(fā)癥的監(jiān)測及護(hù)理 對躁動患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理第四篇：第三章 護(hù)理不良事件管理制度第三章護(hù)理不良事件管理制度一、護(hù)理不良事件及安全隱患報告管理制度、（一）按照醫(yī)院要求，科室主動上報不良事件及安全隱患，促進(jìn)從中學(xué)習(xí)和吸取教訓(xùn)。（三）發(fā)生護(hù)理不良事件和安全隱患，科室需要填寫相應(yīng)的報告表，一式兩份，一份交護(hù)理部，一分科室存檔。（五）每月登記本“科室護(hù)理不良事件和安全隱患”件數(shù)，便于統(tǒng)計。（堵漏）報告表。二患者皮膚壓瘡預(yù)防及報告制度（一）發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，科室均要在24小時內(nèi)向護(hù)理部電話報告，48小時內(nèi)上交書面報告。（二）填寫“患者皮膚壓瘡報告表”注意事項：，如表中未有列出的可補充說明。