【正文】 ，特別是術(shù)后12小時內(nèi)，每15～30分鐘擠壓1次。，引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或明顯減少，伴隨患者出血血壓下降，脈壓差減小、心率加快、中心靜脈壓明顯升高、頸靜脈怒張、尿量減少等癥狀，考慮心包填塞的可能，立即配合醫(yī)生進行搶救準(zhǔn)備。密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，局部有無滲液、出血，皮下氣腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生處理。(2)全身準(zhǔn)備 營養(yǎng)支持；觀察生命體征的變化；皮膚過敏試驗。(4)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。：(1)術(shù)后去枕平臥位，病情穩(wěn)定后改為半臥位。(3)生命體征的監(jiān)測。5(5)胸腔引流管的觀察與護理 執(zhí)行胸腔閉式引流護理常規(guī)。(7)活動 胸腔鏡手術(shù)后患者主張早期活動，一般術(shù)后第一天病情穩(wěn)定后協(xié)助下床活動。(四)支氣管胸膜瘺的護理常規(guī) ，如發(fā)現(xiàn)患者體溫高、脈速、氣急、咳痰多等，提示支氣管胸膜瘺。 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導(dǎo)。如水柱波動幅度較小,且逸出氣泡較前少,說明肺逐漸膨脹,則提示瘺口即將愈合。病人咳嗽時，固定胸部傷口，減輕疼痛。 做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防護理并發(fā)癥。（五）食管癌吻合口瘺的護理常規(guī) 術(shù)后要嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、有無胸背部疼痛及引流液性質(zhì)、量、顏色的變化等。 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導(dǎo)。 當(dāng)患者發(fā)生吻合口瘺時，立即行縱膈引流管護理，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。 食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。管喂第1天，給予生理鹽水50ml/次，總量控制在500ml以內(nèi)；24h后根據(jù)患者情況逐漸給予米湯、果汁等。管喂時采用分次灌注法、緩慢滴注法、輸注泵輸注等方式，要密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹等現(xiàn)象。6(2)給予患者高蛋白、高熱量及豐富維生素飲食，糾正營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂。(1)密切觀察生命體征及病情變化并及時記錄，及早發(fā)現(xiàn)心律失常、出血、感染、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩；鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽排痰，咳嗽時，固定胸部傷口，減輕疼痛；痰液粘稠給超聲霧化；排痰困難者，行氣管內(nèi)吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。(4)術(shù)后當(dāng)天禁食，而后根據(jù)患者情況逐步改為普食。(6)術(shù)后嚴格掌握輸液速度和量，輸液速度以30～40滴/分為宜，全肺切除術(shù)后以20～30滴/分為宜，不超過40滴/分，術(shù)后24小時補液量控制在2000ml以內(nèi), 全肺切除患者術(shù)后應(yīng)控制鈉入量。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，胸管拔除后鼓勵并協(xié)助患者下床或床邊站立移步，出現(xiàn)頭暈、氣促、心動過速、心悸和出汗等癥狀時，應(yīng)立即停止活動。，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進行呼吸功能訓(xùn)練；手臂和肩關(guān)節(jié)的運動，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強直及失用性萎縮；避免上呼吸道感染；避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境，戒煙；定期復(fù)查；若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或出現(xiàn)進行性倦怠情形，應(yīng)立即就診。評估患者進食情況，有無吞咽困難、嘔吐，能否正常進食，飲食性質(zhì)。(3)消化道準(zhǔn)備：①術(shù)前給予半流質(zhì)飲食，②積極治療口腔疾病，保持口腔衛(wèi)生③進食后滯留或進食后返流者，術(shù)前3日留臵胃管，并用生理鹽水經(jīng)鼻胃管沖洗食管和胃，以減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。(4)擬行胸腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前一晚進食500ml全脂牛奶。(2)加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，促進肺擴張。7(3)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護理常規(guī)。若引流出大量血性液體，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快等血容量不足的表現(xiàn)應(yīng)考慮有活動性出血，立即報告醫(yī)師處理；禁食期間，保持口腔清潔。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽。(5)飲食護理 患者肛門排氣后，遵醫(yī)囑胃腸造影確認無吻合口瘺癥狀，停止胃腸減壓，遵醫(yī)囑逐漸進食水流質(zhì)半流質(zhì)；以高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物為宜，避免刺激性食物；宜少食多餐、由稀到干、細嚼慢咽，防止進食過多及速度過快，防止術(shù)后吻合口瘺；注意觀察進食后的反應(yīng)，如嗆咳、疼痛、嘔吐、腹瀉等。(6)并發(fā)癥的預(yù)防和護理：①吻合口瘺的觀察：多發(fā)生在術(shù)后5～10日，注意患者有無發(fā)熱、呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降?？捎秘搲撼掷m(xù)吸引，以利胸膜形成粘連。3．出院指導(dǎo)：告知患者3周后才可以進食米飯、饅頭、面包等，少量多餐，避免生冷硬及帶骨刺食物，質(zhì)硬的藥物可碾碎后服用；進食后2小時內(nèi)宜慢走或端坐半小時，睡眠時墊高枕，以防反流；注意觀察進食后反應(yīng)：有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)暫停進食，及時就診。(2)對伴有肌無力患者用鎮(zhèn)靜藥需慎重，按醫(yī)囑給藥。(1)密切觀察生命體征的變化并及時記錄。(3)觀察并記錄胸骨后及縱隔引流管的引流量，保持引流通暢。(5)預(yù)防并發(fā)癥：觀察、鑒別肌無力危象及膽堿能危象。重癥肌無力危象處理：絕對臥床休息，抬高床頭。② 膽堿能危象（瞳孔縮小、出汗、唾液增多等）處理：立即停用抗膽堿酯酶藥，可立即注射阿托品緩解癥狀，必要時行氣管插管呼吸機輔助呼吸等。堅持肢體功能訓(xùn)練；保持情緒穩(wěn)定。（2）如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。（2）病情穩(wěn)定后給予半臥位。（4）保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。觀察引流液的性狀和量，必 要時可用負壓吸引以利引流。（7）鼓勵病人盡早活動，預(yù)防并發(fā)癥。指 導(dǎo)手臂和肩關(guān)節(jié)的運動，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強直及失用性 萎縮。有無胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，氣管位臵有無偏移，有無頸靜脈怒張或皮下氣腫，有無肢體活動障礙等。，以半臥位為宜。，夾閉引流管，觀察24小時，如病情穩(wěn)定可拔管。（六）體表腫瘤護理常規(guī) 完善各項檢查，做好心理護理和皮膚準(zhǔn)備。（2）術(shù)后6～8小時可正常飲食，以保證足夠熱量和維生素，促進康復(fù)。第五節(jié) 神經(jīng)外科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)根據(jù)病情備好急救用物（氧氣、吸引裝臵、監(jiān)護儀、氣管切開包），配合搶救處理。表11 意識狀態(tài)分級意識狀態(tài) 語言刺 痛刺激 生理反應(yīng) 大小便能 配合檢查激反應(yīng) 反應(yīng) 否自理 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 中昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無 無 無 能 不能表12 Glasgow昏迷評分表睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng)自動睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定痛動作（痛刺激時）5 疼時睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮（痛刺激時）4 不能睜眼 1 有音無語 2 異常屈伸（痛刺激時）3 不能發(fā)音 1 異常伸直（痛刺激時）2 無動作（痛刺激時）1觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐。術(shù)前準(zhǔn)備 備皮、備血、皮試、禁食禁飲8小時，訓(xùn)練床上大小便（顱高壓者禁忌灌腸）?！?0176。引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質(zhì)、量。正確連接好霧化器裝臵，調(diào)節(jié)和設(shè)臵有效的治療時間。按隔離要求做好霧化裝臵的清潔消毒。，囑咐患者休息片刻后方可活動，以免過度換氣而發(fā)生頭暈。，包括床旁備搶救車、吸氧裝臵、吸痰裝臵、氣管切開護理盤及相應(yīng)物品。更換體位時保持頭部及上身在同一水平線。觀察傷口有無出血，切口周圍有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)做好標(biāo)記，及時報告醫(yī)師并配合處理。（1）保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。（2）保持內(nèi)套管及呼吸道通暢，防止窒息 隨時吸凈呼吸道分泌物；保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度及濕度適宜； 套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；遵醫(yī)囑定時經(jīng)套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內(nèi)。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。（5）保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息。一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)迅速取出內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物，檢查內(nèi)套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時處理。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。 如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現(xiàn)呼吸困難立即拔除塞子，無呼吸困難者可拔管。，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息。（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人氣管套管內(nèi)。（4）盡量避免到人多擁擠的公共場所，定期復(fù)查，根據(jù)病情決定拔管時間。少量出血：僅有黑便者，臥床休息，可下床活動；出血量大于250ml者，臥床休息，活動有人幫助；出血量大于1000ml者，絕對臥床休息至出血停止，保持安靜，生活不能自理，需在床上大小便。：及時清除血跡、污跡，以避免不良刺激。 ：出血期禁食；出血停止后1～2天后方可進食高熱量、高維生素流質(zhì)，僅有黑便或無明顯活動性出血者，可給予溫涼流質(zhì)、出血停止后可改為半流質(zhì)逐漸過渡至軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。避免進食硬食和帶刺的食物，如魚、排骨等，囑咐患者細嚼慢咽，避免損傷食道黏膜再次出血。（2)出血量的估計：① 根據(jù)嘔血和黑便的情況估計: 一般來說，大便隱血試驗陽性提示每天出血量5～10ml。胃內(nèi)出血量達250～300ml時可引起嘔血。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。③ 動態(tài)觀察血壓、心率：若收縮壓＜80mmhg，心率＞120次/分，需積極搶救。（3)繼續(xù)或再次出血的判斷，出現(xiàn)以下跡象，提示有活動性出血或再次出血：① 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。② 經(jīng)補液、輸血臨床觀察或中心靜脈壓監(jiān)護發(fā)現(xiàn)而微循環(huán)衰竭未能改善。③ 紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。一般出血后48小時以上未能再出血，再出血的可能性?。欢^去有多次大量出血史、本次出血量大，24小時內(nèi)反復(fù)大量出血，出血原因為食道、胃底靜脈曲張破裂者，再次出血的可能性較大。（2）用止血藥時需注意觀察不良反應(yīng)，如血管加壓素滴速過快可引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死，藥物外滲可致局部組織缺血壞死，故需加強巡視；生長抑素使用必須使用輸液泵控制滴速，原則要24小時緩慢輸入。石蠟油潤滑后，將三腔管經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)，先向胃囊注氣約150～200 ml(囊內(nèi)壓 50～70 mmHg)，血管鉗夾住開口部緩慢向外牽拉使胃囊壓迫至胃底部曲張靜脈；若食管囊同時充氣約100 ml（囊內(nèi)壓35～45 mmHg)并封閉管口，向外加壓牽引，可壓迫食管下段的曲張靜脈。（2）注意事項：①插管時應(yīng)先向胃囊內(nèi)注氣，再向食管囊注氣，拔管時相反。③定時測量氣囊內(nèi)壓力，以免壓力不足起不到止血效果或壓力過高引起局部組織壞死。⑤氣囊壓迫時間一般以3～5天為限，出血停止 24小時后可先放氣觀察24小時，若無出血可考慮拔管。：（1）幫助病人掌握上消化道出血的基本知識，學(xué)會自我護理；避免一切誘發(fā)因素（如飲食、活動），以減少再出血的危險。（四）食道支架術(shù)護理常規(guī) 1．按介入科一般護理常規(guī)。3．觀察有無消化道出血的現(xiàn)象。5．術(shù)后即可進流質(zhì)并漸進軟食普飯，禁食冷食及長、粗纖維食物，食管支架為記憶合金材料制成，遇冷后會收縮易造成支架脫落移位。 血型和交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。 術(shù)前2小時按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。二、檢查或治療護理常規(guī)（一）化療一般護理常規(guī)，如體溫、血常規(guī)、心肝腎功能等。優(yōu)選中心靜脈，尤其發(fā)泡劑及強刺激藥物；經(jīng)外周靜脈輸注應(yīng)做好風(fēng)險告知，遵守操作規(guī)程，防止藥物外滲。告知患者在輸注化療藥物時，如出現(xiàn)疼痛等不適，應(yīng)及時匯報護士。輸注過程中注意控制速度，加強巡視。，如惡心、嘔吐、腹痛、血尿等。，每日飲水量達2000～3000ml；應(yīng)用大劑量順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺等藥物應(yīng)密切監(jiān)測24小時尿量。，如骨髓抑制的護理、口腔黏膜炎的預(yù)防和護理等。保持病室清潔、安靜、空氣流通及適宜溫濕度，避免不良氣味刺激。（二）化療藥物外滲護理常規(guī) 【化療藥物外滲的預(yù)防】。 應(yīng)選擇前臂的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)等處靜脈給藥，以防造成局部損傷；避免在放射治療的肢體、有動靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)患側(cè)、淋巴水腫等部位穿刺；避免在24小時內(nèi)已接受過穿刺的靜脈給藥。穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。，應(yīng)檢查是否有回血，證實針頭在