【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 咳嗽、排痰；痰液粘稠給予超聲霧化；對(duì)合并重癥肌無(wú)力者術(shù)后備氣管切開(kāi)包于床邊。(3)觀察并記錄胸骨后及縱隔引流管的引流量，保持引流通暢。(4)肌無(wú)力者，術(shù)后應(yīng)注意觀察肌無(wú)力改善情況，術(shù)后34日內(nèi)經(jīng)常檢查握力和活動(dòng)情況，用藥效果以便調(diào)整藥量。(5)預(yù)防并發(fā)癥：觀察、鑒別肌無(wú)力危象及膽堿能危象。① 肌無(wú)力危象：全身肌肉無(wú)力，瞳孔散大，心率增快、口干、腸鳴音降低等。重癥肌無(wú)力危象處理：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭。立即注射新斯的明，維持呼吸，給氧，氣管切開(kāi)（插管），呼吸機(jī)輔助呼吸。② 膽堿能危象（瞳孔縮小、出汗、唾液增多等）處理：立即停用抗膽堿酯酶藥，可立即注射阿托品緩解癥狀，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等。3．出院指導(dǎo) 對(duì)合并重癥肌無(wú)力者，指導(dǎo)出院后繼續(xù)按醫(yī)囑服藥。堅(jiān)持肢體功能訓(xùn)練；保持情緒穩(wěn)定。(四)縱隔腫瘤護(hù)理常規(guī)（1）注意有無(wú)食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備 好氧氣，氣管切開(kāi)用具和吸痰器等。（2）如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。（1）按一般胸外術(shù)后護(hù)理常規(guī)和麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（2）病情穩(wěn)定后給予半臥位。（3）進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，勿過(guò)飽。（4）保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。（5）有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。觀察引流液的性狀和量，必 要時(shí)可用負(fù)壓吸引以利引流。（6）作正中切口者，應(yīng)注意引流通暢，以及有無(wú)血腫壓迫引起的呼吸困難和頸靜脈怒張。（7）鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。 繼續(xù)指導(dǎo)戒煙；避免上呼吸道感染；繼續(xù)呼吸功能訓(xùn)練。指 導(dǎo)手臂和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性 萎縮。（五）氣胸護(hù)理常規(guī)，明確患者產(chǎn)生氣胸的原因，如有受傷史，進(jìn)一步明確受傷的性質(zhì)。，有無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，氣管位臵有無(wú)偏移，有無(wú)頸靜脈怒張或皮下氣腫，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙等。，要立即用無(wú)菌或清潔的敷料加壓包扎；對(duì)于張力性氣胸，協(xié)助醫(yī)生迅速在患側(cè)鎖骨中線與第二肋間連接處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單項(xiàng)活瓣裝臵。，以半臥位為宜。指導(dǎo)和督促患者深呼吸、使用呼吸訓(xùn)練器或者吹氣球的方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。，夾閉引流管，觀察24小時(shí)，如病情穩(wěn)定可拔管。 出院后1個(gè)月內(nèi)避免抬舉重物、劇烈的運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽；預(yù)防上呼吸道感染；保持大便通暢，避免用力屏氣；一旦出現(xiàn)胸痛、呼吸困難立即到醫(yī)院就診。（六）體表腫瘤護(hù)理常規(guī) 完善各項(xiàng)檢查，做好心理護(hù)理和皮膚準(zhǔn)備。（1）按麻醉后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后6小時(shí)取半臥位，以利呼吸和引流。（2）術(shù)后6～8小時(shí)可正常飲食，以保證足夠熱量和維生素，促進(jìn)康復(fù)。（3）傷口護(hù)理：①觀察傷口滲血及愈合情況并記錄；手術(shù)部位用胸帶加壓包扎，松緊適宜，觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，及時(shí)調(diào)整繃帶或胸帶的松緊度；②妥善固定引流管，保證有效的負(fù)壓抽吸；觀察引流液色、量并記錄。第五節(jié) 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)根據(jù)病情備好急救用物（氧氣、吸引裝臵、監(jiān)護(hù)儀、氣管切開(kāi)包），配合搶救處理。觀察意識(shí)、瞳孔（正常2～4mm）、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如面癱、失語(yǔ)、肢體癱瘓、癲癇發(fā) 9 作等（意識(shí)判斷見(jiàn)表1表12）。表11 意識(shí)狀態(tài)分級(jí)意識(shí)狀態(tài) 語(yǔ)言刺 痛刺激 生理反應(yīng) 大小便能 配合檢查激反應(yīng) 反應(yīng) 否自理 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能 淺昏迷 無(wú) 遲鈍 正常 不能 不能 中昏迷 無(wú) 無(wú)防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無(wú) 無(wú) 無(wú) 能 不能表12 Glasgow昏迷評(píng)分表睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定痛動(dòng)作（痛刺激時(shí)）5 疼時(shí)睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮（痛刺激時(shí)）4 不能睜眼 1 有音無(wú)語(yǔ) 2 異常屈伸（痛刺激時(shí)）3 不能發(fā)音 1 異常伸直（痛刺激時(shí)）2 無(wú)動(dòng)作（痛刺激時(shí)）1觀察有無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐。評(píng)估有無(wú)壓瘡、跌倒、墜床、非計(jì)劃拔管等風(fēng)險(xiǎn)，采取對(duì)應(yīng)防護(hù)措施（標(biāo)識(shí)、床護(hù)欄、約束帶等）。術(shù)前準(zhǔn)備 備皮、備血、皮試、禁食禁飲8小時(shí)，訓(xùn)練床上大小便（顱高壓者禁忌灌腸）。全麻清醒及生命體征平穩(wěn)者，床頭抬高15176?！?0176。觀察傷口滲血情況，估計(jì)出血量，及時(shí)更換敷料。引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質(zhì)、量。（三）超聲霧化吸入療法護(hù)理常規(guī)、方法和注意事項(xiàng)，取得患者的配合。，正確連接好霧化器裝臵，調(diào)節(jié)和設(shè)臵有效的治療時(shí)間。，指導(dǎo)其口含霧化吸人器噴嘴，深呼吸，使藥液吸入咽、喉及氣管、支氣管；對(duì)于已行氣管切開(kāi)的患者，將霧化器的噴嘴與氣管套管口連接，吸入蒸氣。，按隔離要求做好霧化裝臵的清潔消毒。，否則影響療效。，囑咐患者休息片刻后方可活動(dòng)，以免過(guò)度換氣而發(fā)生頭暈。（五）氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)，告訴其氣管切開(kāi)的目的，清醒的患者與其建立適當(dāng)?shù)臏贤ń涣鞯姆绞?。，包括床旁備搶救?chē)、吸氧裝臵、吸痰裝臵、氣管切開(kāi)護(hù)理盤(pán)及相應(yīng)物品。，去枕以舒展頸部。更換體位時(shí)保持頭部及上身在同一水平線。，防止并發(fā)癥。觀察傷口有無(wú)出血，切口周?chē)袩o(wú)皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)做好標(biāo)記，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。（1）保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入一指為宜，經(jīng)常檢查系帶的牢固度。（2）保持內(nèi)套管及呼吸道通暢，防止窒息 隨時(shí)吸凈呼吸道分泌物；保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度及濕度適宜； 套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；遵醫(yī)囑定時(shí)經(jīng)套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內(nèi)。（3）預(yù)防感染：每4～6小時(shí)煮洗內(nèi)套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。（4）拔內(nèi)套管時(shí)固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內(nèi)套管取出時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；套管周?chē)鷫|無(wú)菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。（5）保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息。，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無(wú)刺激、易消化半流質(zhì)飲食。如再度出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，經(jīng)吸痰不能緩解時(shí)，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)迅速取出內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物，檢查內(nèi)套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時(shí)處理。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。，必要時(shí)堵住氣管套管口說(shuō)話，克服交流障礙。 如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時(shí)，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現(xiàn)呼吸困難立即拔除塞子，無(wú)呼吸困難者可拔管。拔管后繼續(xù)觀察1～2天，傷口處覆蓋無(wú)菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。：（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落人。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息。（2）系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放人l指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人氣管套管內(nèi)。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。（4）盡量避免到人多擁擠的公共場(chǎng)所，定期復(fù)查，根據(jù)病情決定拔管時(shí)間。消化道出血護(hù)理常規(guī)：休息包括精神和體力兩方面。少量出血：僅有黑便者，臥床休息，可下床活動(dòng)；出血量大于250ml者，臥床休息，活動(dòng)有人幫助；出血量大于1000ml者，絕對(duì)臥床休息至出血停止，保持安靜，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平臥位，嘔血時(shí)，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。：及時(shí)清除血跡、污跡，以避免不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查及治療措施的目的意義，耐心解答病人及家屬的提問(wèn)，避免焦慮恐懼心理。 ：出血期禁食；出血停止后1～2天后方可進(jìn)食高熱量、高維生素流質(zhì)，僅有黑便或無(wú)明顯活動(dòng)性出血者，可給予溫涼流質(zhì)、出血停止后可改為半流質(zhì)逐漸過(guò)渡至軟食，開(kāi)始少量多餐，以后改為正常飲食。不食生拌菜及粗纖維的蔬菜，避免刺激性食物和飲料等。避免進(jìn)食硬食和帶刺的食物，如魚(yú)、排骨等，囑咐患者細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道黏膜再次出血。：（1)病情觀察內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸和血壓；精神和意識(shí)狀態(tài)；嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)以及伴隨癥狀；皮膚、指甲、肢端色澤與溫暖，以及靜脈充盈情況；24小時(shí)出入量，尤其是尿量。（2)出血量的估計(jì)：① 根據(jù)嘔血和黑便的情況估計(jì): 一般來(lái)說(shuō)，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每天出血量5～10ml。出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70ml。胃內(nèi)出血量達(dá)250～300ml時(shí)可引起嘔血。② 根據(jù)全身癥狀估計(jì)：出血后15分鐘內(nèi)無(wú)癥狀，提示出血量較少；一次出血量在400ml以下時(shí)，為血容量輕度減少，可因組織液與脾貯存血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。出血量超過(guò)400～500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超過(guò)1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周?chē)⒀h(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。③ 動(dòng)態(tài)觀察血壓、心率：若收縮壓＜80mmhg，心率＞120次/分，需積極搶救。給予輸血、酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補(bǔ)充血容量。（3)繼續(xù)或再次出血的判斷，出現(xiàn)以下跡象，提示有活動(dòng)性出血或再次出血：① 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。黑便色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。② 經(jīng)補(bǔ)液、輸血臨床觀察或中心靜脈壓監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)而微循環(huán)衰竭未能改善。，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定。③ 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定不斷下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。④ 無(wú)脫水或腎功能不全依據(jù)而氮質(zhì)血癥持續(xù)升高超過(guò)34天或再次增高。一般出血后48小時(shí)以上未能再出血，再出血的可能性?。欢^(guò)去有多次大量出血史、本次出血量大，24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血，出血原因?yàn)槭车?、胃底靜脈曲張破裂者，再次出血的可能性較大。：（1）立即配血，建立兩條靜脈通路，盡快用大號(hào)針靜脈輸液，必要時(shí)靜脈切開(kāi)。（2）用止血藥時(shí)需注意觀察不良反應(yīng)，如血管加壓素滴速過(guò)快可引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死，藥物外滲可致局部組織缺血壞死，故需加強(qiáng)巡視；生長(zhǎng)抑素使用必須使用輸液泵控制滴速，原則要24小時(shí)緩慢輸入。：（1）插管方法：插管前先分別向食管和胃囊內(nèi)注氣，檢查氣囊形狀、壓力．有無(wú)變形、破裂、漏氣，并做好標(biāo)記，同時(shí)檢查胃管是否通暢。石蠟油潤(rùn)滑后，將三腔管經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)，先向胃囊注氣約150～200 ml(囊內(nèi)壓 50～70 mmHg)，血管鉗夾住開(kāi)口部緩慢向外牽拉使胃囊壓迫至胃底部曲張靜脈；若食管囊同時(shí)充氣約100 ml（囊內(nèi)壓35～45 mmHg)并封閉管口，向外加壓牽引，可壓迫食管下段的曲張靜脈。定時(shí)自胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有無(wú)繼續(xù)出血。（2）注意事項(xiàng)：①插管時(shí)應(yīng)先向胃囊內(nèi)注氣，再向食管囊注氣，拔管時(shí)相反。②臵腔管每12～24小時(shí)放氣15～30分鐘，然后再壓氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過(guò)久而缺血壞死。③定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，以免壓力不足起不到止血效果或壓力過(guò)高引起局部組織壞死。④當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時(shí)，食管囊可向上滑動(dòng)，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道；口唇經(jīng)常涂潤(rùn)滑劑防止干裂，床邊放臵彎盤(pán)、衛(wèi)生紙，病人取側(cè)臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，以便于吐出口腔內(nèi)分泌物，以免誤入氣管。⑤氣囊壓迫時(shí)間一般以3～5天為限，出血停止 24小時(shí)后可先放氣觀察24小時(shí)，若無(wú)出血可考慮拔管。⑥插管期間加強(qiáng)病人的口腔護(hù)理和心理護(hù)理，以減輕病人的心理壓力，增加其舒適感。：（1）幫助病人掌握上消化道出血的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)自我護(hù)理；避免一切誘發(fā)因素（如飲食、活動(dòng)），以減少再出血的危險(xiǎn)。（2）指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)基本病情觀察方法及應(yīng)急措施，積極治療原發(fā)疾病，定期門(mén)診隨訪。（四）食道支架術(shù)護(hù)理常規(guī) 1．按介入科一般護(hù)理常規(guī)。2．予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情變化。3．觀察有無(wú)消化道出血的現(xiàn)象。4．觀察有無(wú)胸痛，食道支架膨脹可致胸部脹痛，一般一周后消失。5．術(shù)后即可進(jìn)流質(zhì)并漸進(jìn)軟食普飯，禁食冷食及長(zhǎng)、粗纖維食物，食管支架為記憶合金材料制成，遇冷后會(huì)收縮易造成支架脫落移位。乳腺科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)，緩解患者緊張及焦慮情緒。 血型和交叉配血試驗(yàn)、藥物及皮膚過(guò)敏試驗(yàn)等。 如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會(huì)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會(huì)自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。、理發(fā)、沐浴及更衣。 術(shù)前2小時(shí)按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測(cè)量生命體征，詢問(wèn)女患者月經(jīng)是否來(lái)潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。，備好床旁用物，如吸氧裝