【正文】 士知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，意識(shí)不到發(fā)生意外的可能性[22][21]。通過晨會(huì)學(xué)習(xí)與集中培訓(xùn)相結(jié)合的方法，定期組織護(hù)士培訓(xùn)，促使護(hù)士準(zhǔn)確掌握UEE的相關(guān)概念、常見原因以及危害性，能準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、配合能力并識(shí)別UEE的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)知可能存在的護(hù)理問題等。 建立預(yù)防制度建立氣管插管患者交接班流程，規(guī)范交接內(nèi)容。要建立完善現(xiàn)場處理、復(fù)查、事故隱患報(bào)告流程，UEE發(fā)生后必須按程序及時(shí)向逐級(jí)報(bào)告，并填寫意外損傷事故報(bào)告單。乏認(rèn)識(shí)性，因?yàn)椴贿m造成自我拔管[25]。加強(qiáng)心理護(hù)理，對(duì)有語言障礙的患者應(yīng)多溝通，通過點(diǎn)頭、肢體語言、寫字等方式進(jìn)行交流，允許對(duì)方表達(dá)情感交流。在各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，制定有關(guān)導(dǎo)管管理的操作流程、注意事項(xiàng)及UEE防范處理預(yù)案，加強(qiáng)氣道護(hù)理。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇適宜的型號(hào)。小兒氣管插管沒有固定的型號(hào)，一般采用公式計(jì)算[導(dǎo)管直徑(mm)=年齡／4+4] [26]。臨床上建議選擇材質(zhì)柔軟、管徑合適的導(dǎo)管。Happ[27]通過文獻(xiàn)分析指出，經(jīng)口氣管插管是UEE的危險(xiǎn)因素之一。因此，臨床上應(yīng)衡量其利弊，選擇合適的插管途徑。氣管插管位置過深可能會(huì)使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管，導(dǎo)致單肺通氣，造成缺氧窒息；過淺則可能使導(dǎo)管滑脫，引起嚴(yán)重后果。楊麗華等[30][29]研究指出，插管后可行胸片檢查，氣管插管的頭端在第[31]三胸椎水平較為合適。以減少插管進(jìn)一步移位和意外拔管的發(fā)生。 應(yīng)對(duì)患者的意識(shí)、皮膚、配合程度、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)不同患者選擇不同的固定材料，以確保妥善固定。建議選擇粘性和透氣性較好的膠布固定，膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)松脫 或潮濕后隨時(shí)更換。固定方法可采用蝶形膠布固定法，吳潔華[32]認(rèn)為此法克服了普通固定的不足，不會(huì)因各種原因造成脫管，操作簡單，便于更換及口腔護(hù)理，造價(jià)便宜，利于推廣。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣指南[33]建議每天監(jiān)測氣囊壓力3次，將壓力保持在25～30cm H2O，充氣不宜過多或過少，以免壓迫氣道和膜形成潰瘍或套囊破裂。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的《中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)》亦推薦在充分去除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的患者應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療；為提高機(jī)械通氣患者的舒適度和人—機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。對(duì)于術(shù)后疼痛、對(duì)氣管插管耐受程度差的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，以減少患者不適感和人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生，使患者的鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)評(píng)分維持在3～4分[36,37][35]。美國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)發(fā)布的《身體約束實(shí)踐指南》[39]亦強(qiáng)調(diào)，身體約束不能作為ICU常規(guī)治療手段，應(yīng)是最后手段，只用于利大于弊時(shí)。對(duì)于一般的患者，單純的約束會(huì)起到負(fù)面的效果，因?yàn)閱渭兊募s束在患者不適的基礎(chǔ)上會(huì)更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，約束很難保證患者完全喪失拔管能力。約束患者時(shí)，要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm，松緊適宜，以能放入1指為宜，每2小時(shí)放松約束帶1次。此外，清醒的患者會(huì)主動(dòng)將頭部抬起，如果不注意約束帶的位置及患者胳膊的屈伸狀態(tài)，很容易出現(xiàn)拔管[41]。在進(jìn)行口腔護(hù)理和翻身轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要求至少兩人配合，確保一人固定導(dǎo)管，一人進(jìn)行操作[42]。四肢約束的患者更換體位時(shí)注意防止患者雙手自行拔管。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視患者，及時(shí)處理大便并清潔患者肛周皮膚，確?；颊咂つw及床單位干燥。彭小貝等[43]對(duì)APN排班模式的研究得出的結(jié)論是ICU病房實(shí)行APN連續(xù)性排班使晚夜班護(hù)士人力資源得到合理配置，患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯下降，減少安全隱患，是一種有效的排班方式。對(duì)易發(fā)生UEE的高?；颊吆透呶r(shí)段提高警惕，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如遇搶救其他患者或治療時(shí)，要留一個(gè)人在床旁。 國外的最佳證據(jù)推薦及時(shí)拔管是預(yù)防UEE的證據(jù)之一[44]。對(duì)于有拔管指征的患者應(yīng)及時(shí)拔管，避免拔管延遲引起患者煩躁，導(dǎo)致UEE的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)掌握拔管指征，及時(shí)反映病情動(dòng)向，為醫(yī)師拔管提供有力的信息。3小結(jié)保證經(jīng)口氣管插管的在位通暢是保證患者有效救治的構(gòu)建。UEE的發(fā)生與多方面的因素有關(guān)。在充分評(píng)估基礎(chǔ)上，落實(shí)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)檢查氣管插管距門齒的距離，通過妥善固定、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)宣教以及詳細(xì)交接班等綜合防范措施； 尤其是對(duì)于有拔管傾向的高?；颊?，更應(yīng)加強(qiáng)巡視與管理，力爭將UEE的發(fā)生率降到最低，最終提高患者的生存質(zhì)量。灌注專業(yè)英語知識(shí),加強(qiáng)軟件教學(xué)力度,以培養(yǎng)學(xué)生借助統(tǒng)計(jì)軟件解決實(shí)際問題的能力。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是應(yīng)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的基本原理和方法,研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中數(shù)據(jù)的收集、整理和分析的一門科學(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)不但引入了高等數(shù)學(xué)和線性代數(shù)的原理和方法,還主要采用醫(yī)學(xué)實(shí)例進(jìn)行各方法的介紹。即使其從相對(duì)抽象、較強(qiáng)的邏輯思維的數(shù)理統(tǒng)計(jì)到數(shù)理統(tǒng)計(jì)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室自2000年開始招收統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)本科生,到目前為止,已有四批本科生畢業(yè)走向工作崗位。課程內(nèi)容、選用教材與授課方式基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)授課內(nèi)容分為四部分:基本統(tǒng)計(jì)方法、高級(jí)統(tǒng)計(jì)方法(不含多元統(tǒng)計(jì)分析、生存分析等)、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用、抽樣調(diào)查。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的授課時(shí)間安排在大學(xué)二年級(jí)的第二學(xué)期,剛好本科生在一年級(jí)已經(jīng)完成了線性代數(shù)和數(shù)理統(tǒng)計(jì)等相關(guān)課程,且接觸了臨床概論,對(duì)于臨床知識(shí)有初步的了解。而對(duì)于統(tǒng)計(jì)專業(yè)學(xué)生,由于已經(jīng)學(xué)習(xí)了數(shù)理統(tǒng)計(jì),普通的本科教材對(duì)于專業(yè)學(xué)生而言有點(diǎn)淺。通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn),醫(yī)學(xué)碩士生的統(tǒng)計(jì)教材難度剛好適合專業(yè)本科生,受到了廣大專業(yè)學(xué)生的好評(píng)。這樣學(xué)生對(duì)同一個(gè)問題可以將臨床所學(xué)內(nèi)容與應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)結(jié)合,便于理解。板書結(jié)合多媒體教學(xué)手段,提高教學(xué)效率常用的教學(xué)方式有兩種。另一種是多媒體教學(xué)方式,是在教室采用幻燈片放映的方式進(jìn)行授課。多媒體輔助教學(xué)具有培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的興趣,能節(jié)約傳統(tǒng)的板書時(shí)間,開闊知識(shí)面,增加信息量,提高教學(xué)效果等優(yōu)點(diǎn)。因?yàn)榛A(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)不同于一般的文科課程,有理論推導(dǎo)過程,如果只采用幻燈片放映無疑增加了學(xué)生的理解難度。一般授課內(nèi)容介紹采用幻燈片放映。加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)軟件的教學(xué),優(yōu)化教學(xué)過程傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)和應(yīng)用存在許多困難,比如統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念、基本原理抽象難懂,統(tǒng)計(jì)分析思路難以形成。所以為了培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)本科生對(duì)于醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣,使統(tǒng)計(jì)圖形、圖表的教學(xué)過程變得簡單、直觀、形象。對(duì)于統(tǒng)計(jì)專業(yè)生,要求其掌握國際知名統(tǒng)計(jì)軟件SAS(StatisticalAnalysis Software,統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)),在三年級(jí)會(huì)專門開設(shè)SAS軟件課程。由于課本中的u、t、F等界值表都只能粗略得出P值范圍,而統(tǒng)計(jì)軟件卻能給出具體的P值。用計(jì)算機(jī)代替手工計(jì)算后,教師可以把授課的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)y(tǒng)計(jì)學(xué)概念和方法的理解,轉(zhuǎn)向?qū)y(tǒng)計(jì)結(jié)果實(shí)際意義的理解,通過大量實(shí)例的比較分析,使學(xué)生深入理解和掌握各種統(tǒng)計(jì)方法的應(yīng)用條件和統(tǒng)計(jì)分析思路的形成。如果在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程中開設(shè)過多的實(shí)驗(yàn)課,勢必減少了理論課的學(xué)習(xí)。幾年的摸索和實(shí)踐證明對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)的理論與實(shí)驗(yàn)比例設(shè)置合理。將學(xué)生從以往大量的數(shù)學(xué)運(yùn)算操作中解放出來,以考察學(xué)生對(duì)基本理論和概念的掌握程度為主要目標(biāo),兼顧考察學(xué)生使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行實(shí)際數(shù)據(jù)處理的能力。很多學(xué)生不能很好地把握兩者之間的關(guān)系,認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)的目的就是在實(shí)驗(yàn)完成之后進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,對(duì)于設(shè)計(jì)不合理的實(shí)驗(yàn),想通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來彌補(bǔ),其實(shí)這是一種非常錯(cuò)誤的想法。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的一個(gè)非常重要的部分,也是教學(xué)中比較薄弱的環(huán)節(jié)。由于統(tǒng)計(jì)本科生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的授課時(shí)間安排在二年級(jí),對(duì)于科研設(shè)計(jì)沒有太多的理解。比如介紹新型降壓藥的臨床試驗(yàn),誘導(dǎo)學(xué)生考慮以下問題:?設(shè)計(jì)研究的確切內(nèi)容,研究目的是什么?需要設(shè)立對(duì)照嗎?怎樣進(jìn)行隨機(jī)化分組?若不采取隨機(jī)化研究,分組有無偏性?應(yīng)采用哪種類型的盲法?倫理學(xué)能接受這樣的臨床試驗(yàn)嗎??研究的對(duì)象是誰?納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)有特殊的規(guī)定嗎??處理因素和實(shí)驗(yàn)結(jié)果是什么?試驗(yàn)過程中脫落的病例怎么處理??針對(duì)設(shè)計(jì)方式應(yīng)選用什么統(tǒng)計(jì)分析方法?檢驗(yàn)水準(zhǔn)取多少??結(jié)論怎么樣?該藥到底有無降壓療效?本研究結(jié)果能否推廣到其他病人?實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是統(tǒng)計(jì)工作步驟的第一步。所以實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的教學(xué)內(nèi)容是教學(xué)改革中的重中之重。統(tǒng)計(jì)專業(yè)生在大三會(huì)接觸一門全英文專業(yè)課程生存分析。掌握了基本的統(tǒng)計(jì)專業(yè)英語知識(shí),能更好地運(yùn)用SPSS和SAS國際知名統(tǒng)計(jì)軟件(英文版),提高學(xué)生統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)的積極性。通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn),結(jié)合中文教材和中文實(shí)例講授專業(yè)英語比單獨(dú)開展專業(yè)外語課程有更好的教學(xué)效果。但人數(shù)基本控制在20人左右。由于人數(shù)較少所以上課靈活性較強(qiáng),可采用豐富多樣的教學(xué)方式。學(xué)生在未聽懂的情況下,可舉手提問。課堂上及時(shí)糾正學(xué)生理解偏差會(huì)更好地使學(xué)生接受后續(xù)知識(shí),并啟發(fā)思維。對(duì)此課程的進(jìn)一步改革嘗試,取得了較好的教學(xué)效果。教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整和擴(kuò)充,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)內(nèi)容的加強(qiáng)更有助于學(xué)生處理實(shí)際統(tǒng)計(jì)問題。第三篇：婦科醫(yī)學(xué)論文婦科急腹癥誤診急性闌尾炎89例分析【摘要】 目的探討誤診為急性闌尾炎的婦科急腹癥的臨床特征。結(jié)果全組30~40歲的患者51例(%),所占比例最大。盆腔炎中轉(zhuǎn)移性右下腹痛和腹膜刺激體征的出現(xiàn)頻率明顯高于右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(P 【關(guān)鍵詞】婦科急腹癥。誤診婦科急腹癥癥狀位于下腹部,尤其是位于右下腹部或癥狀不典型時(shí),其與闌尾炎表現(xiàn)類似,容易誤診為急性闌尾炎[1]。資料與方法 臨床資料 本組患者共89例,年齡15~58歲,。全組均有右下腹痛表現(xiàn),均納差、惡心、嘔吐25例,腹瀉29例,發(fā)熱46例,寒戰(zhàn)27例,腰骶部疼痛23例,輕度休克6例。緩慢起病48例,突發(fā)起病41例。有17例伴有輕度貧血貌,13例脈細(xì)速,6例出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,3例竇性心動(dòng)過緩,1例偶發(fā)室性早搏。71例有B超檢查結(jié)果。既往腹部手術(shù)史6例,1例為左股骨骨折術(shù)后住院期間出現(xiàn)右下腹疼痛。 治療 89例患者首診均被誤診為急性闌尾炎,有52例經(jīng)婦科會(huì)診后確診婦科病轉(zhuǎn)科治療,最終手術(shù)證實(shí)為婦科病。共有32例患者術(shù)中同時(shí)行了闌尾切除術(shù)。最終全組順利恢復(fù)。依次是40~50歲的患者17例(%),20~30歲的患者15例(%), 疾病分布 被誤診病例數(shù)最多的前3個(gè)婦科疾病是盆腔炎37例(%)、右側(cè)輸卵管炎26例(%)、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)19例(%)。表 闌尾炎癥狀的出現(xiàn)率 被誤診頻率較高的盆腔炎、右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),3個(gè)婦科疾病中闌尾炎癥狀的出現(xiàn)頻率如表2,其中盆腔炎中轉(zhuǎn)移性右下腹痛和腹膜刺激體征的出現(xiàn)頻率明顯高于右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(P 注:*表示盆腔炎同右輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)比較,該癥狀的出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 由于解剖比鄰關(guān)系,婦科急腹癥的表現(xiàn)常與急性闌尾炎相似,誤診時(shí)有發(fā)生[2]。這一年齡段也是婦科病的好發(fā)年齡段,如盆腔炎、輸卵管炎、輸卵管妊娠、卵巢黃體破裂等。臨床上會(huì)遇到一些特殊的患者,比如未婚少女、離異或喪偶女性、特殊職業(yè)的女性等,缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常常會(huì)不自主地便排除了患者性生活的可能,從而導(dǎo)致誤診,因此對(duì)于此類患者仍要詢問性生活史。雖然盆腔炎包含輸卵管炎,但有時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變的主要部位不同而予以單獨(dú)診斷。若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛