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2024-10-06 03:41本頁面
【正文】 功示 ALT 1844 IU/L、 AST 1607 IU/L、TBil 、 DBil 、白蛋白 47g/L〞 ,“ 血常規(guī)大致正常〞， “ 腹部超聲示肝大、肝臟彌漫性病變〔脂肪肝〕〞。 一般情況、既往史、個人史等 ? 一般情況：神清，精神可。大便正常，小便深黃。 ? 既往史：脂肪肝； 1月前自覺鼻部流血至咽部，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)扁桃體附近破損，口服“斷血流膠囊〞；半月前曾有流鼻血，當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)鼻潰瘍，予以“紅霉素軟膏局部用及炎可寧口服〞 。近 3年偶爾飲酒。 體格檢查 ? T： ℃ P ： 86次 /分 R： 18次 /分 BP： 120/70mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率 86次 /分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。 第八頁，共三十六頁。 輔助檢查〔 〕 思美泰 1g 靜滴 qd、舒肝寧 10ml 靜滴 qd、異甘草酸鎂注射液 200mg 靜滴 qd 第十頁，共三十六頁。 腹部超聲：脂肪肝〔輕 — 中度〕 恩替卡韋 qd 口服 第十二頁，共三十六頁。 異甘草酸鎂抗炎降酶迅速 思美泰 1g 靜滴 qd、舒肝寧 10ml 靜滴 qd、異甘草酸鎂注射液 200mg 靜滴 qd 恩替卡韋 qd 口服 第十四頁，共三十六頁。 一般情況 ? 患者李某某，中年男性， 53歲。 ? 入院時間： 2024年 8月 4日下午 第十六頁，共三十六頁。 ? 3月前無明顯誘因出現(xiàn)小便量少，約 400500ml/天。 第十七頁，共三十六頁。 ? 1天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，超聲提示 “1. 彌漫性肝損害，考慮肝硬化， ，考慮肝硬化所致； 中度增大； 〞。 一般情況、既往史、個人史等 ? 一般情況：神清，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠尚可，近期體重增加約 3公斤。 ? 個人史：偶爾吸煙。 第十九頁，共三十六頁。神清，精神可，慢性肝病面容， 鞏膜輕度黃染 ，結(jié)膜無明顯蒼白。腹部膨隆， 腹圍 88cm，腹部柔韌， 散在壓痛 ，無明顯反跳痛、肌緊張，肝脾觸診不滿意， 移動性濁音陽性 ，腸鳴音 5次 /分。 第二十頁，共三十六頁。 舒肝寧10ml 靜滴 qd 第二十二頁，共三十六頁。 第二十三頁，共三十六
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