病歷復(fù)印申請書-在線瀏覽
2024-10-05 07:43本頁面
【正文】 打√)第二篇：復(fù)印病歷申請書復(fù)印病歷申請書醫(yī)療機構(gòu)（全稱）：患者于年月在貴院住院治療，住院病歷號?，F(xiàn)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，申請復(fù)印此次的有關(guān)病歷資料，具體復(fù)印內(nèi)容如下：□出院記錄 □住院志（即入院記錄）□特殊檢查（治療）知情同意書 □手術(shù)知情同意書□手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報告□醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗單（檢驗報告）□醫(yī)囑單 □護理記錄 □體溫單申請人簽名： 患者身份證號：日 期： 年 月 日［必備有效證件粘貼處］：第三篇：病歷復(fù)印申請書病歷復(fù)印申請書患者姓名：住院號：出院科別：出院日期： 復(fù)印原因：①本地報銷②異地報銷③保險理賠④申請慢重癥⑤查閱病情⑥糾紛，司法鑒定⑦醫(yī)學(xué)證明⑧民政救助 ⑨其他的需要，特申請復(fù)印病歷份。第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查
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