【正文】 事管理委員會人員名單、職責一份； 醫(yī)務科、護理部、感控科、藥劑科對抗菌藥的管理職責各一份； 內(nèi)一科抗菌藥物應用控制指標一份； 內(nèi)二科抗菌藥物應用控制指標一份； 外一科抗菌藥物應用控制指標一份； 外二科抗菌藥物應用控制指標一份； 婦產(chǎn)科抗菌藥物應用控制指標一份； 兒科抗菌藥物應用控制指標一份； 19 急診科抗菌藥物應用控制指標一份； 1 門診部抗菌藥物應用控制指標一份； 1 傳染科抗菌藥物應用控制指標一份； 1 中醫(yī)科抗菌藥物應用控制指標一份； 1 各臨床科室對抗菌藥合理運用專題會議記錄復印件資料； 1 各科室抗菌藥物引用管理小組名單、小組職責一份； 1 各醫(yī)師能力評價表一份； 1 各科室各醫(yī)師抗菌藥物應用控制指標各一份； 1藥事管理委員會、各職能科室、臨床各科總結(jié)構(gòu)圖一份； 【B】 抗菌藥物臨床應用管理辦法； 抗菌藥物臨床應用基本原則； 抗菌藥物分級管理辦法； 抗菌藥物臨床使用管理實施細則； 圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物管理規(guī)定； 抗菌藥物處方專項點評制度； 細菌耐藥性監(jiān)測管理辦法； 抗菌藥物采購供應目錄調(diào)整辦法 抗菌藥物新藥遴選和定期評估制度； 抗菌藥物監(jiān)督管理制度； 1 與各臨床科室負責人簽訂的抗菌藥合理應用責任狀復印件各科一份； 20 【A】 提供向本地區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用的信息統(tǒng)計資料復印件； 細菌耐藥監(jiān)測信息統(tǒng)計及監(jiān)測報告復印件； 抗菌藥物臨床應用報送制度； 文件夾十九：醫(yī)師、藥師處方權(quán)限及資格管理（） 【C】 臨床醫(yī)師抗菌藥處方權(quán)限制度一份； 臨床醫(yī)師抗菌藥處方權(quán)限審批流程一份； 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度一份； 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格認定流程一份； 對醫(yī)院醫(yī)師、藥劑部門、醫(yī)院職能部門職工上述規(guī)定的培訓課件、人員簽到表及考核成績； 【B】 抗菌藥物的醫(yī)師培訓內(nèi)容、課件、人員簽到表復印件； 抗菌藥物的藥師培訓內(nèi)容、課件、人員簽到表復印件； 對全院醫(yī)師、藥師抗菌藥物臨床應用知識的培訓內(nèi)容課件、考試考核內(nèi)容及簽到表復印件； 【A】 統(tǒng)計抽查開具處方與醫(yī)囑的醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致率，每月一份； 文件夾二十：病理診斷報告（） 21 文件夾二十一：血液質(zhì)量管理、落實SHOT（） 【C】 應用于血液管理的設配清單復印件一份； 計算機管理血液流程圖一份； 現(xiàn)場檢查計算機管理血液流程； 血液入庫登記制度； 血液領(lǐng)用登記制度 血液出入庫登記記錄本保持完好； 血液存放管理規(guī)定； 儲血冰箱日常管理制度； 儲血冰箱日常監(jiān)測工作記錄保持完整； 輸血器械國家標準復印件一份； 1 輸血器械“三證”復印件資料 1 血袋管理制度； 1 血袋保存、銷毀記錄本保持完好； 1 一次性輸血耗材處理記錄資料； 【B】 各科室對血液應用自查情況報告復印件； 【A】 職能部門對制度及流程的檢查監(jiān)督、評價及整改資料復印件； 文件夾二十二：血液出庫核對（） 【C】 22 血液出庫核對制度一份； 血液出庫核對表一份； 血液發(fā)出前書面確認制度一份； 血液發(fā)出前對血液安全檢查確認單一份； 發(fā)血與領(lǐng)血核對流程一份； 【B】 輸血科、各臨床科室對血液核對的自查及整改資料； 【A】 1職能部門的監(jiān)督檢查、評價及整改內(nèi)容資料、 文件夾二十三：輸血不良反應及處理（） 【C】 輸血不良反應處理預案一份； 輸血不良反應處理記錄本； 對輸血不良反應癥狀識別的培訓內(nèi)容課件、各臨床及輸血科醫(yī)護人員簽到表、考核考試記錄及成績資料； 輸血不良反應確定識別標準一份； 輸血反應應急預案一份； 疑是輸血不良反應報告流程一份； 速發(fā)輸血反應臨床處理流程一份； 速發(fā)輸血反應輸血科調(diào)查報告表一份； 輸血科輸血不良反應調(diào)查報告表一份； 輸血不良反應調(diào)查流程一份； 23 1 輸血不良反應其他相關(guān)試驗列表一份； 1 輸血不良反應其他相關(guān)試驗標準一份； 1 輸血不良反應其他相關(guān)試驗結(jié)果說明單一份； 1 職能部門及輸血科輸血不良反應評價反饋表一份； 1 本科室人員對確認輸血不良反應癥狀的培訓內(nèi)容、課件及簽到表資料； 1 本科室職工熟知本崗位職責考核內(nèi)容及成績資料； 【B】 各臨床科室及輸血科對輸血規(guī)定的自查整改表一份； 職能部門對相關(guān)人員的培訓與教育考試考核記錄資料； 【A】 職能部門的監(jiān)督檢查、評價及整改內(nèi)容資料； 文件夾二十四：重點環(huán)節(jié)、人群感控、主要感染部位感控（） 由感控科完成 文件夾二十五：疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9（） 【A】 出院病案疾病分類及編碼規(guī)定一份； 疾病分類編碼人員資質(zhì)復印件一份； 疾病分類、手術(shù)操作分類編碼培訓計劃一份； 培訓內(nèi)容、課件、人員簽到表資料； 【B】 對培訓計劃的落實情況資料復印件； 24 病案科對分類編碼的準確性評價、指導及編碼質(zhì)量報告復印件； 【A】 對臨床醫(yī)師有關(guān)疾病分類編碼及手術(shù)操作分類的考試考核成績單復印件； 考試考核內(nèi)容、試卷資料； 現(xiàn)場檢查信息系統(tǒng)支持情況； 文件夾二十六：優(yōu)質(zhì)護理（） 由護理部完成 文件夾二十七：安全合法持業(yè)（） 【C】 衛(wèi)生技術(shù)人員資格審核制度一份； 衛(wèi)生技術(shù)人員持業(yè)準入制度一份； 進修人員管理制度一份； 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員資格證、持業(yè)證復印件； 各級各類護理人員有