7醫(yī)療保險基金安全評估工作思考-在線瀏覽
2024-09-26 14:44本頁面
【正文】 口數(shù)+應(yīng)在本地區(qū)參保的流動人口數(shù)，期末參保人數(shù)即為評估期末實際參保人員數(shù)量。 醫(yī)療保險參保人員實際繳費率。醫(yī)?；鹫骼U過程中，會出現(xiàn)參保人員因繳費能力不足、流動到異地、企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)等原因不能持續(xù)繳費的情況，因此有必要統(tǒng)計分析實際繳費狀況，評價醫(yī)療保險覆蓋面的有效程度。 醫(yī)療保險費征繳收入預(yù)算完成率。該指標(biāo)評估政府批復(fù)的醫(yī)療保險征繳預(yù)算完成狀況。（當(dāng)年上級財政補助實際到賬數(shù)＋補撥歷年未到位數(shù)）/（當(dāng)年上級財政補助預(yù)算數(shù)+歷年補助未到位數(shù)）100%。 本級財政補助醫(yī)療保險資金到位率。該指標(biāo)評估按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補助政策，本級財政應(yīng)當(dāng)將本級財政安排的補助資金劃撥到財政專戶的進(jìn)度。該指標(biāo)評估職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)審核工作的成效?；饾L存結(jié)余/基金本年度預(yù)算月均支出額。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余是指統(tǒng)籌基金結(jié)余，不包括個人賬戶結(jié)余。年度基金收入增長率/年度基金支出增長率100%。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)；其他基金收支數(shù)指基金收支總額數(shù)。年度個人支付醫(yī)療費用金額/年度定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用總額100%。用以衡量定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)中個人負(fù)擔(dān)狀況。 職工醫(yī)保贍養(yǎng)系數(shù)。用以評估醫(yī)療保險參保人員結(jié)構(gòu)狀況，贍養(yǎng)系數(shù)越高，顯示現(xiàn)有繳費人員供養(yǎng)的不繳費人員越多，是影響醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ闹匾蛩?。醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)的定性指標(biāo)主要指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況，包括以下四個部分的內(nèi)容。二是業(yè)務(wù)運行內(nèi)部控制：業(yè)務(wù)操作流程情況，包括參保登記管理、繳費基數(shù)核定、費率確定、賬戶管理、定點服務(wù)機構(gòu)管理、待遇領(lǐng)取資格確認(rèn)、待遇審核、待遇支付、費用結(jié)算、個人賬戶管理、檔案管理、稽核監(jiān)督等。四是信息系統(tǒng)內(nèi)部控制：規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，制定與業(yè)務(wù)流程相匹配的信息系統(tǒng)操作流程，建立信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全防護系統(tǒng)，信息系統(tǒng)處理事項應(yīng)具有可復(fù)核性、可追溯性、責(zé)任認(rèn)定性和責(zé)任追究制。醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)的定量指標(biāo)主要是醫(yī)?；鸸芾硇?、管理效益，包括以下三項指標(biāo)。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。二是醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存率：醫(yī)?；鹌谀┙Y(jié)存數(shù)/年度基金收入100%。三是醫(yī)保結(jié)存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計結(jié)余季度平均值，其中年度基金利息收入應(yīng)按權(quán)責(zé)發(fā)生制對一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進(jìn)行調(diào)整后再確定，用于衡量基金收益情況，當(dāng)前主要反映結(jié)余基金投資結(jié)構(gòu)的合理性。收集評估期內(nèi)上述單位及相關(guān)人員醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，評估社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)部門、從業(yè)人員遵守醫(yī)療保險制度狀況。收集評估期內(nèi)參保單位及享受待遇人員醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，評估參保單位、個人通過欺詐等手段騙取醫(yī)?；鹚婕暗氖马棸l(fā)生情況，信息來源主要是上級部門查處事項，
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