基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度-在線瀏覽
2025-03-13 16:30本頁面
【正文】 療保險(xiǎn)參保情況 參保人數(shù) 截止 2023年底，全省職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)達(dá)到 人，其中農(nóng)民工 湖南省職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況 ? 繳費(fèi)人數(shù)（在職） 萬人，占參保人數(shù) ％； ?非繳費(fèi)人數(shù)（退休） 萬人，占參保人數(shù) ％； ?繳費(fèi)人數(shù)與非繳費(fèi)人數(shù)之比為 ： 1。 籌資標(biāo)準(zhǔn) 由用人單位和職工共同繳納。各統(tǒng)籌地區(qū)稍有差異）。用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資總額 300％以上部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于 60％的，以 60％為基數(shù)繳納。 ?工資總額的計(jì)算應(yīng)以直接支付給職工的全部勞動(dòng)報(bào)酬為根據(jù)。 《 關(guān)于工資總額組成的規(guī)定 》 （ 1990年 1月 1日國(guó)家統(tǒng)計(jì)局令第 1號(hào)發(fā)布 ） 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。 個(gè)人賬戶劃撥比例 一般特殊病種 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 尿毒癥，腎移植術(shù)后，惡性腫瘤放化療等重大疾病 門診醫(yī)療 普通門診 門診特殊病種 通過個(gè)人帳戶資金或參保人員自付 一般特殊病種 經(jīng)審批，特門可以納入統(tǒng)籌基金支付 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 起付標(biāo)準(zhǔn)： 就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻費(fèi)”，指統(tǒng)籌基金在支付參保職工住院醫(yī)療費(fèi)之前，由參保人員按規(guī)定需先用個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付的費(fèi)用?！伴T檻費(fèi)”以下的住院費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)，“門檻費(fèi)”以上的住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。 起付標(biāo)準(zhǔn)： 年度內(nèi)兩次或多次住院的，以醫(yī)院等級(jí)最高的一次確定起付標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)見下表 。 ?原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的４倍左右。 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 扣除不納入報(bào)銷范圍費(fèi)用和起付線后，根據(jù)費(fèi)用金額大小，實(shí)行分段按比例支付。 4 、特殊門診補(bǔ)助 ?只是一種補(bǔ)助，而不是補(bǔ)足。 ?做到 “ 重病多補(bǔ)、小病少補(bǔ)、治愈不補(bǔ) ” 。 目前納入省直醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診補(bǔ)助的病種共計(jì) 35種，具體如下： 醫(yī)保病人到定點(diǎn)初審醫(yī)院醫(yī)保科獲取審核結(jié)果、領(lǐng)取 《 門診特殊病種專用病歷 》 ,享受特門補(bǔ)助 提供資料：?jiǎn)挝唤榻B信，《 醫(yī)保診療手冊(cè) 》 ，門診病歷，有關(guān)住院病歷資料，一寸照片 2張 定點(diǎn)醫(yī)院初審 醫(yī)保局審核 定點(diǎn)醫(yī)院 由定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一申報(bào)，醫(yī)保局每半年組織有關(guān)臨床專家審核 醫(yī)保局將審核結(jié)果及《 專用病歷 》 返回定點(diǎn)初審醫(yī)院醫(yī)保科 ?省人民醫(yī)院 ?湘雅醫(yī)院 ?省腫瘤醫(yī)院 ?省腦科醫(yī)院 向定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng)表進(jìn)行初審： 特殊門診申報(bào)程序 由單位醫(yī)保專管員攜有關(guān)資料直接報(bào)醫(yī)保局，醫(yī) 保局組織有關(guān)專家及時(shí)（每月一次）審核，審核通過 后立即進(jìn)行特殊病種登記，并辦理 《 門診特殊病種專 用病歷 》 ，即可享受特門補(bǔ)助。 “ 三個(gè)目錄 ” 即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄規(guī)定外的費(fèi)用，如超標(biāo)床位費(fèi)，全自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)等； 2）部分自費(fèi)項(xiàng)目。 醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 (一 )服務(wù)項(xiàng)目類 ?1．掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等； ?2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù) (如：點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì)診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、加臺(tái)手術(shù)、電話預(yù)約看病、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、特殊病房費(fèi)等 )。 ? 2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。 ? 4．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目 (如：各種疫苗、預(yù)防眼藥、預(yù)防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨防費(fèi)等 )。 醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 (三 )診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 ? 1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置 (PET)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開展的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用 (有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行 )。 ? 3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械 (如：按摩器、殘廢車、各種家用檢測(cè)治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝
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