【正文】 填表人： 文件收 /發(fā)登記表 工程名稱： ________________________________________________ 安 331/T 序號(hào) 文件名稱 文件編號(hào) 來 /收 文日期 收 /發(fā)文部門 備注 負(fù)責(zé)人： 合格供應(yīng)商名錄 安 341/T 序號(hào) 供應(yīng)商名稱 企業(yè)性質(zhì) 起始日期 產(chǎn)品種類 聯(lián)系人 電話 注：供應(yīng)商 — 供貨商店或生產(chǎn)廠家。 提供分包單位的工具、設(shè)施或設(shè)備，防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)必須符合規(guī)定要求。 對(duì)分包方安全監(jiān)督、檢查記錄表 檢查日期： 年 月 日 安 356/T 單位名稱 工程名稱 檢查單位 分包項(xiàng)目 被查分包單位 施工部位 參加檢查人員 安全檢查記錄 文明施工檢查記錄： 檢查結(jié)論及復(fù)查記錄： 檢查負(fù)責(zé) 人： 填表人： 分包方安全業(yè)績?cè)u(píng)定表 安 357/T 單位名稱 工程名稱 分包方名稱 負(fù)責(zé)人 分包內(nèi)容 分包形式 進(jìn)場日期 退場日期 評(píng)定內(nèi)容： 組織機(jī)構(gòu) 安全管理員 人員安全培訓(xùn)情況 人員安全操作素質(zhì)情況 事故情況 遵章遵章守紀(jì)情況 健全（ ） 基本健全（ ） 持證上崗（ ）人數(shù) 無證（ ）人數(shù) 全部經(jīng)培訓(xùn)上崗（ ） 大部分經(jīng)培訓(xùn)上崗（ ） 強(qiáng)（ ） 一般（ ） 弱（ ） 重大傷亡事故（ ）起 /數(shù) 一般事故（ ）起 /數(shù) 良好（ ） 較好（ ） 一般（ ） 差（ ） 評(píng)定部門 （崗位） 評(píng)定意見 評(píng)定人 /日期 項(xiàng)目部 安全 施工 綜合 評(píng)定結(jié)果： 項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日 模板拆除 (安全 )令 編號(hào)： 安 363 單位名稱 工程名稱 混凝土澆搗日期期 設(shè)計(jì) 拆模強(qiáng)度 混凝土實(shí)際強(qiáng)度 試塊報(bào)告編號(hào) 拆除部位 監(jiān)護(hù)人及證號(hào) 拆模警戒范圍 拆除班組 拆模安全技術(shù)措施： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 申請(qǐng)人： 年 月 日 監(jiān)理單位： 年 月 日 設(shè)施拆除申請(qǐng)表（腳手架安全防護(hù)設(shè)施等） 編號(hào)： 安 364 單位名稱 工程名稱 需拆除安全設(shè)施或腳手架桿件名稱 注： 施工現(xiàn)場中凡是需要拆除整體腳手架或安全防護(hù)設(shè)施，必須有該項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)，請(qǐng)項(xiàng)目部主管生產(chǎn)的項(xiàng)目經(jīng)理審批同意后，方可拆除。 架體形式 架體材質(zhì) 拆除時(shí)間 拆除原因 ： 申請(qǐng)人： 加固補(bǔ)救措施： 施工負(fù)責(zé)人： 拆除班組 措施落實(shí)人 審批意見： 項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 危險(xiǎn)作業(yè)的監(jiān)控記錄表 安 365 單位名稱 工地名稱 監(jiān)控項(xiàng)目 監(jiān)控地點(diǎn) 監(jiān)控負(fù)責(zé)人 監(jiān)控人員 監(jiān)控交底內(nèi)容： 交底人： 年 月 日 監(jiān)控過程記錄： 監(jiān)控人： 年 月 日 監(jiān)控信息反饋內(nèi)容： 記錄人： 年 月 日 處理結(jié)果： 處理負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （ ）級(jí)動(dòng)火許可證 安 3666 單位名稱 工程名稱 動(dòng) 火 須 知 動(dòng)火部位 本表一式三聯(lián)：動(dòng)火人、動(dòng)火監(jiān)護(hù)人及存查。 2 架體與建筑物拉結(jié) 拉結(jié)點(diǎn)間 距、水平、垂直，距離符合要求，拉結(jié)材料符合要求，高度 24 米不準(zhǔn)采用柔性連接。 4 施工層底笆滿鋪 踢腳板底笆與大橫桿綁扎點(diǎn)不少于 4點(diǎn)。～ 60176?？鐧M向平面內(nèi)搭設(shè)斜桿。 7 腳手架寬度 按設(shè)計(jì)寬度（ ） m搭設(shè)。 mm。 11 登高設(shè)施 應(yīng)設(shè)在腳手架外側(cè)，斜道坡度按設(shè)計(jì)（ / ）設(shè)置并設(shè)防滑條，上下爬梯裝設(shè)穩(wěn)固 12 桿件搭設(shè) 接頭錯(cuò)開，剪刀撐桿件結(jié)長不小于 1m，立桿對(duì)接必須交叉進(jìn)行。 14 鋼管腳手架接地 四角應(yīng)設(shè)接地保護(hù)及避雷裝置。 ，分階段驗(yàn)收合格后掛牌，每次驗(yàn)收合格后掛一次牌。 ，必須要有定期的檢查、保養(yǎng)制度 腳手架總高度 驗(yàn)收日期 維修負(fù)責(zé)人 參加驗(yàn)收人員 驗(yàn)收時(shí)搭設(shè)高度 合格牌編號(hào) 搭設(shè)班組及負(fù)責(zé)人 工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 掛腳手架驗(yàn)收記錄表 工程名稱 ： ____________________________ 單位名稱： ____________________________ 安 368 序號(hào) 驗(yàn)收項(xiàng)目 搭設(shè)要求 檢點(diǎn)記錄 結(jié)果 1 施工方案 搭設(shè)方案審批手續(xù)齊全，并繪制施工圖，設(shè)計(jì)計(jì)算內(nèi)容齊全、具體、準(zhǔn)確。 3 材質(zhì) 制作架體的鋼材、焊條應(yīng)有材料質(zhì)保書，有防銹處理，無開裂、嚴(yán)重變形。 5 架體防護(hù) 腳手架外側(cè)應(yīng)裝設(shè)立桿，設(shè)雙道防護(hù)欄桿、踢腳板、密目網(wǎng)封閉、腳手架底部與機(jī)構(gòu)之間封閉嚴(yán)密，底部用平網(wǎng)緊貼腳手底部兜嚴(yán)，外層再采用密目網(wǎng)兜包。 ，分階段驗(yàn)收合格后掛牌，每次驗(yàn)收合格后掛一次牌 。 ，必須要有定期的檢查、保養(yǎng)制度 驗(yàn)收數(shù)量 驗(yàn)收日期 專業(yè)維修人員 專業(yè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 使用高度 合格牌編號(hào) 搭設(shè)班組負(fù)責(zé)人 總包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 懸挑式腳手架驗(yàn)收記錄表 工程名稱 ： ____________________________ 單位名稱： ____________________________ 安 369 序號(hào) 驗(yàn) 收 項(xiàng) 目 搭 設(shè) 要 求 檢驗(yàn)結(jié)果 1 施工方案 搭設(shè)方案審批手續(xù)齊全并繪制施工圖，多層懸挑設(shè)計(jì)計(jì)算內(nèi)容齊全、準(zhǔn)確。 3 架體穩(wěn)定 梁上應(yīng)焊短管作底座，立桿插入固定，并綁掃地桿。 5 桿件間距 立桿間距按 米布置（單層 ~）、立桿垂直偏差全長 1/100H，接長交叉進(jìn)行。 7 腳手架材質(zhì) 鋼管、外徑φ 48mm，壁厚不少于 ，無嚴(yán)重銹蝕、裂紋變形。 9 大小橫桿 搭設(shè)要做到橫平豎直、大橫桿的固定間距≯ 6m、撓度≯桿長 1/150?！?60176。 驗(yàn)收情況： 驗(yàn)收人員： 注： ，必須在驗(yàn)收欄內(nèi)填寫實(shí)測的數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)用文字說明。驗(yàn)收合格牌必須有編號(hào)，并注明驗(yàn)收日期。 2 制作組裝 挑梁與建筑物錨固牢靠，應(yīng)采用縱向水平桿將挑梁連成整體，配重質(zhì)量符合設(shè)計(jì)要求并有可靠措施，挑梁應(yīng)設(shè)置抗傾覆措施，吊籃長、寬符合設(shè)計(jì)要求。 4 腳 手板 腳手板滿鋪，木質(zhì)厚度 50mm 以上，采用鋼板應(yīng)是防滑的花紋鋼板，無銹蝕。 6 空載試驗(yàn) 升降運(yùn)行平穩(wěn)，過程中無碰擦、安全裝置靈敏可靠 驗(yàn)收意見： 驗(yàn)收人員： 注： ，必須在驗(yàn)收欄內(nèi)填寫實(shí)測的數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)用文字說明。驗(yàn)收合格牌必須 有編號(hào)，并注明驗(yàn)收日期。 2 架體基礎(chǔ) 25m以下設(shè) 5cm木版，高度在 25~40m時(shí)，原已夯實(shí)后鋪 15cm道碴夯實(shí)后再鋪木版或槽鋼， 45m高度按設(shè)計(jì)要求，腳手架底部縱橫向加設(shè)掃地桿。水平架在架高 45m以下時(shí)，每二步門架設(shè)置一道；架高 45~60m時(shí)，水平架高度應(yīng)每一步門架設(shè)置一道（采用掛扣式腳手板可不設(shè)水平架）；腳手架搭設(shè)與主題高度相適應(yīng)，一次搭設(shè)高度不超過最上層拉結(jié)點(diǎn)二步以上（自由高度 ≤ 4m），腳手垂直偏差 ≤ 600/H及 50mm；首層門架的立桿垂直偏差 2mm，水平偏差 5mm，上下門架立桿對(duì)齊，對(duì)中偏差3mm。～ 60176。 5 桿件、鎖件 不同產(chǎn)品的門架及零部件不得混用，上下門架組裝，須設(shè)連接棒及鎖臂；門型架內(nèi)外側(cè)均應(yīng)設(shè)置交叉支撐，并于立桿鎖牢。 7 架體防護(hù) 按臨邊防護(hù)要求設(shè)置雙道欄桿，操作層及以下二層設(shè)踢腳板、密目網(wǎng)全封閉。5mm，其他配件彎曲 3mm，無裂紋及嚴(yán)重銹蝕。 驗(yàn)收高度 驗(yàn)收班組 驗(yàn)收人員 專業(yè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 腳手總高度 合格牌號(hào) 維護(hù)人員 總包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 驗(yàn)收意見 驗(yàn)收日期 附著式腳手架（升、降）驗(yàn)收記錄 安 3612 工程名稱 安裝負(fù)責(zé)人 單位名稱 合格證編號(hào) 一、資料檢查要求 項(xiàng)目 檢查情況 備注 安裝單位名稱 安裝單位資質(zhì)證編號(hào) 安裝使用操作規(guī)程 防墜裝置的合格證書 提升設(shè)備的合格證書 控制系統(tǒng)的證書 防墜裝置的使用說明書 提升設(shè)備的使用說明書 控制系統(tǒng)的操作說明書 安裝施工組織設(shè)計(jì) 應(yīng)有總包審批記錄 安裝自檢記錄 包括扣件連接螺栓 預(yù)緊力檢查記錄 附著點(diǎn)的隱蔽工程驗(yàn)收記錄 安全技術(shù)交底 （須有內(nèi)容及簽字） 操作工人上崗證書 二、被驗(yàn)收附著式升降腳手架的主要技術(shù)參數(shù) 被檢附著式升降腳手架的主要技術(shù)參數(shù) 項(xiàng)目 設(shè)計(jì)技術(shù)參數(shù) 實(shí)測值 備注 架體形式 架體高度（ m） 步高（ m） 步數(shù) 步寬（ m） 架體跨度 (最大 )(m) 架體離墻距離（ m） 導(dǎo)輪距離（ m） 穿墻螺栓規(guī)格 機(jī)位數(shù) 防墜裝置生產(chǎn)廠家 三、架子架體驗(yàn)收內(nèi)容 安 3612（續(xù) 1） 序號(hào) 驗(yàn)收項(xiàng)目 組裝要求 檢驗(yàn)記錄 結(jié) 果 1* 架 體 結(jié) 構(gòu) 架體最大跨度 不應(yīng)大于設(shè)計(jì)值，最大不得大于 8m，曲線布置時(shí)不大于 5m，單片式不得采用曲線布置。 2* 架體懸臂高度 不得超過 6m，且不得大于架體高度的2/5。 4* 架體底部結(jié)構(gòu) 整體式須采用定型的支撐框架（桁架）。 6 垂直度偏差不應(yīng)大于 3‰。 8 架體結(jié)構(gòu)的加強(qiáng) 構(gòu)造 架體結(jié)構(gòu)在碰到塔吊，施工升降機(jī)等設(shè)備而斷開或開洞處：與附著支承結(jié)構(gòu)連接處等。（超過 1/4 必 須采取相應(yīng)措施）。 11 架體立桿連接 架體立桿連接接頭不得在同一平面。 13 剪刀撐 架體外立面應(yīng)設(shè)置剪刀撐，剪刀撐斜角為45176。 14 相鄰機(jī)位高差 小于 20mm。 16 架體底部高差 任意一點(diǎn)間的水平高差小于 50mm。 18 防傾方位 應(yīng)能左右、前后均起作用。 20 主要承力構(gòu)件 無明顯變形、銹蝕等缺陷。 22 墊塊 墊塊規(guī)格不得小于 100mm179。 8mm。 25 接地電阻 ≤ 10MΩ。 28* 失載保護(hù) 按預(yù)設(shè)要求動(dòng)作 （有超載報(bào)警停機(jī)功能）。 30 動(dòng)作靈敏，制動(dòng)距離在規(guī)定的范圍內(nèi)。 32 架體的安全防護(hù) 密目安全網(wǎng) 架體外側(cè)須用密目式安全立網(wǎng)、安全平網(wǎng)作圍擋，網(wǎng)須兜過底部，底部 須加設(shè)小眼網(wǎng)。 34 架體