【正文】 征 診斷標準 ? 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽 ? 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感； ? 有鼻炎、鼻竇炎 ﹑ 鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀 ? 經針對性治療后咳嗽緩解 鼻后滴流綜合征 ? PNDs涉及多種基礎疾病 ? 診斷主要根據病史和相關檢查綜合判斷 ? 診斷前應排除引起慢性咳嗽的其它原因 ? 近年來有的學者直接采用鼻炎 /鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用 PNDs的術語 鼻后滴流綜合征 治療： ?依據導致 PNDs的基礎疾病而定 ?由非變應性鼻炎 , 普通感冒等病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑 ?各種抗組胺藥對變應性鼻炎治療均有效果 – 首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑 ?鼻吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物 ?變應性鼻炎 :改善環(huán)境 、 避免變應原刺激 鼻后滴流綜合征 治療 ? 抗菌藥物是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物 ? 慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案： – 應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物 3周口服 – 第一代抗組胺劑和減充血劑 3周鼻用減充血劑 1周 – 鼻吸入糖皮質激素 3個月 – 內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術 嗜酸細胞性支氣管炎 定義和 表現 ?一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎 ， 是慢性咳嗽的重要原因 ?慢性刺激性咳嗽 ， 常是惟一的臨床癥狀 ?多對油煙 、 灰塵 、 異味或冷空氣比較敏感 ?無氣喘 、 呼吸困難等癥狀 ， 查體無異常 ?肺通氣功能及峰流速變異率 （ PEF） 正常 ?無氣道高反應性 （ AHR） 的證據 嗜酸細胞性支氣管炎 診斷 診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查 診斷標準如下： ? 慢性咳嗽 ， 多為刺激性干咳 ， 或伴少量黏痰； ? X線胸片正常； ? 肺通氣功能正常 ， AHR陰性 ， PEF變異率正常 ? 痰細胞學檢查嗜酸細胞比例 ≥3%； ? 排除其它嗜酸細胞增多性疾病 ? 口服或吸入糖皮質激素有效 。 是慢性咳嗽的常見原因 ?典型反流癥狀表現： –胸骨后燒灼感 、 反酸 、 噯氣 、 胸悶等 –有微量誤吸 ， 早期更易咳嗽及咽喉部癥狀 –臨床上可無反流癥狀 ， 咳嗽是其惟一癥狀 –咳嗽大多在日間和直立位 GERC 診斷標準 ?慢性咳嗽 ， 以白天咳嗽為主 ?24 h食管 pH值監(jiān)測 Demeester積分≥, 和 （ 或 ） SAP≥75% ?排除 CVA、 EB、 PNDs等疾病 ?抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失 GERC 診斷標準 ? 無食管 pH值監(jiān)測或經濟條件有限的慢性咳嗽 ， 具有以下指征者可考慮進行診斷性治療： ? 有明顯進食相關咳嗽 ， 如餐后咳嗽 、 進食咳嗽 ? 伴 GER癥狀 ， 反酸 、 噯氣 、 胸骨后燒灼感等 ? 排除 CVA、 EB、 變應性鼻炎 /鼻竇炎等疾病 ， 或按這些疾病治療效果不佳 。 GERC治療： ? 調整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。 變應性咳嗽 ? 某些慢性咳嗽 ， 具有一些特應癥因素 ， 抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效 ， 但不能診斷哮喘 、 變應性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎 ， 將此類咳嗽定義變應性咳嗽 ? 其與變應性咽喉炎 、 嗜酸細胞性支氣管炎 、 感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確 ? 油煙 、 灰塵 、 冷空氣 、 講話等敏感 ， 有咽喉發(fā)癢 ? 通氣功能正常 ， 誘導痰細胞學檢查嗜酸細胞比例不高 變應性咳嗽 ? 慢性咳嗽肺通氣功能正常 ,氣道高反應性檢測陰性 ， 具有下列指征之一： – 過敏物質接觸史 – 變應原皮試陽性 – 血清總 IgE或特異性 IgE增高 – 咳嗽敏感性增高 – 排除 CVA、 EB、 PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽 – 抗組胺藥物和 （ 或 ） 糖皮質激素治療有效 。 ?可以持續(xù) 3～ 8周時間 ， 甚至更長時間 ,但常為自限性 ， 通常能自行緩解 ? X線胸片檢查無異常 ?抗菌藥物治療無效 ?對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用中樞鎮(zhèn)咳藥 、 抗組胺 H1受體拮抗劑等 支氣管內膜結核 ?主要癥狀為慢性咳嗽 ， 有時是唯一癥狀 ?可伴低熱 、 盜汗 、 消痩等結核中毒癥狀 ?X線胸片無明顯異常 ， 容易誤診及漏診 ,有時可發(fā)現主支氣管壁增厚 、 狹窄 ?對懷疑支氣管內膜結核的患者應首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌 ?纖支鏡 : 確診支氣管內膜結核的主要手段 血管緊張素轉換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽 ? 咳嗽是服用 ACEI類降壓藥物常見副反應 – 發(fā)生率約在 10%～ 30%， – 占慢性咳嗽病因的 1%～ 3%。 – 通常停藥 4周后咳嗽消失或明顯減輕 。 心理性咳嗽 ?是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起 ， 又稱為習慣性咳嗽 、 心因性咳嗽 ?小兒相對常見 ， 兒童咳嗽病因中占 3%～10% ?典型表現為日間咳嗽 ， 專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失 ， 常伴隨焦慮癥狀 。 普通基層醫(yī)院的病人 ， 如有典型病史和咳嗽相關癥狀 ， 可進行病因診斷性治療 。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ? 病史和查體 ， 通過病史詢問縮小診斷范圍 ， ? X線胸片檢查 ， 慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查 , ? 如有病變 , 可按其形態(tài) 、 性質選擇進一步檢查 ? 胸片無明顯病變者 ， 如吸煙 、 環(huán)境刺激物或服用 ACEI， 則戒煙 、 脫離刺激物的接觸或停藥觀察 4周 ? 咳嗽仍未緩解或無上述誘因 ， 則進下一步診斷程序 咳嗽的解剖學診斷方案程序 ? 現病史和 既往史 ? 體檢 ? 胸片及鼻竇片 ? HRCT (胸部及鼻竇 ) ? 血液生化 ? 誘導痰檢查 (細菌學及細胞學 ) ? 纖維鼻咽鏡 ? 皮膚過敏原測試 ? 肺功能測定 (激發(fā)、 擴張及 PEF) ? 24小時食道 PH值 監(jiān)測 ? 纖維支氣管鏡 慢性咳嗽病因診斷程序 ?慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下原則： –重視病史 ， 包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史 –根據病史選擇有關檢查 ， 由簡單到復雜