【正文】 網(wǎng)絡(luò)。 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將 “ 達(dá)標(biāo)工作 ” 任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（ ★ ）【 C】受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將 “達(dá)標(biāo)工作 ”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。（ 2）開展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。（ ★ ）八、就診環(huán)境管理二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第二章 醫(yī)院服務(wù)對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治?！?B】符合 “C”，并。，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第二章 醫(yī)院服務(wù)患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。（ ★ ）【 C】。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第二章 醫(yī)院服務(wù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第二章 醫(yī)院服務(wù)貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行 “ 首訴負(fù)責(zé)制 ” ，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄?！?B】符合 “C”，并 “首訴負(fù)責(zé)制 ”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（ ★ ）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。（ ★ ）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。六、臨床 “ 危急值 ” 報(bào)告制度。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（ ★ ）（ ★ ）十、患者參與醫(yī)療安全。（ ★ ）【 C】、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。【 B】符合 “C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別 “患者身份 ”。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（ ★ ）【 C】。（ 2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。（ 3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（ ★ ）【 B】符合 “C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人?！?A】符合 “B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。【 B】符合 “C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！?A】符合 “B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率 ≥95%。、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄?！?B】符合 “C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加 “ 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng) ” 網(wǎng)上自愿報(bào)告活動。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。【 B】符合 “C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！?B】符合 “C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。 ≥15 件?！?A】符合 “B”，并（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。首長負(fù)責(zé)制216。質(zhì)量管理組織216。實(shí)施指導(dǎo) 檢查 考核評價(jià)216。質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)? 質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)? 量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施? 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施? 質(zhì)量管理制度、核心制度、診療指南、操作規(guī)范? 三基三嚴(yán)? 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理與教育培訓(xùn)? 應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技? 術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。（ ★ ）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》? 能做什么？可以做什么？誰來做？誰管理？? 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與損害處置? 準(zhǔn)入、分級、授權(quán)、動態(tài)管理? 新技術(shù)管理? 倫理問題二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。、本崗位的管理要求?！?A】符合 “B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。（ ★ ）二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等?！?B】符合 “C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 有 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)?！?A】符合 “B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。? 麻醉醫(yī)師資格分級、授權(quán)管理；? 定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)和再授權(quán)制度；? 專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育；? 麻醉前病情評估和討論、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估、麻醉計(jì)劃、知情同意、手術(shù)安全核查、麻醉記錄、麻醉意外與并發(fā)癥處理、麻醉效果評定；? 麻醉復(fù)蘇室管理；? 疼痛管理；? 輸血與協(xié)調(diào)；? 科室質(zhì)量管理。（ ★ ）? 醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，感染預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行 “危重程度評分 ”。、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 “危重程度評分 ”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%。【 A】符合 “B”，并、出科符合指征 ≥90%。（ ★ ）【 C】，有相應(yīng)的設(shè)備?！?A】符合 “B”，并，有分析、評價(jià)、反饋及整改措施。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（ ★ ）十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)：病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（ ★ ）對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（ ★ ）二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。（ ★ ）二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（ 2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。：（ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)?！?B】符合 “C”,并、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制?！?A】符合 “B”,并耐藥監(jiān)測的信息。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。【 B】符合 “C”,并、考核工作有記錄。，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。，核對申請單和切片核查是否相符。，不要遺漏病變。，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。 ≥95%。 ≥97%?！?A】符合 “B”，并 ≥99%。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（ 1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。，有監(jiān)測記錄。（ 2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（ 4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。， “三證 ”齊全。，有記錄。（ ★）【 B】符合 “C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（ 1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（ 3） 血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象?！?B】符合 “C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（ 1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（ 3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。要有調(diào)查時(shí)