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2025-02-18 03:16本頁面
【正文】 恐らくそれで，この飛行機(jī)はそのまま飛んだ 34 ミステーク型のエラー（ 9） ? 社會的圧力とミステーク –見逃せないエラーの発生原因 例： 1983．大韓航空機(jī)の撃墜事故（ロシア上空） 恐らくＩＮＳへのプログラム入力を間違えて，変なところを飛んだ（ＩＮＳ＝慣性航法裝置：自動操縦のためのプログラムみたいなもの） ? プログラムは地上でしか入力できない →6 ヶ月で 3機(jī)がＩＮＳプログラムミスで戻った → 戻ると経費(fèi)がかさむ ? そこで戻ると処罰と會社が通達(dá)していた ? 恐らくそれで，この飛行機(jī)はそのまま飛んだ あ，間違えている．．でも．． 処罰されるしな?。? 安全のために，間違いを正すのは當(dāng)たり前の行為． それを罰するという社會的圧力をかけたので，悲劇になった 35 ミステーク型のエラー（ 10） ? 社會的圧力とミステーク 例： 2023．ＪＲ西日本福知山線脫線事故 ? 私鉄との乗客獲得爭い → 過密ダイヤ ? 當(dāng)日の運(yùn)転ミス → 遅れの発生 → 取り返そうとする運(yùn)転 ? カーブでの減速無視 → 脫線 ? ダイヤに遅れると會社の罰則 ? 速度制限を強(qiáng)制するシステムの設(shè)置の遅れ ? 安全よりも利益を優(yōu)先する経営 36 ミステーク型のエラー（ 11） ? 社會的圧力とミステーク 例： 2023．ＪＲ西日本福知山線脫線事故 ? 私鉄との乗客獲得爭い → 過密ダイヤ ? 當(dāng)日の運(yùn)転ミス → 遅れの発生 → 取り返そうとする運(yùn)転 ? カーブでの減速無視 → 脫線 ? ダイヤに遅れると會社の罰則 ? 速度制限を強(qiáng)制するシステムの設(shè)置の遅れ ? 安全よりも利益を優(yōu)先する経営 世の中で起こる事故や事件の背景に， こうした社會的圧力 社會的デザインの悪さ が関係することは多い 37 休憩（ 1） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これは右 38 休憩（ 2） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これは左 –左右は問題なさそう 39 休憩（ 3） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これは？ 40 休憩（ 4） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これは？ 41 休憩（ 5） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これは？ 42 休憩（ 6） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これは？ ここが下り階段だったら？ 43 休憩（ 7） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これは？ ここが上り階段だったら？ 44 休憩（ 8） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これは？ ここが平らな道だったら？ 45 休憩（ 9） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これは 向こうへ行く？ 向こうから來る？ ここが平らな道だったら？ 46 休憩（ 10） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これは 向こうへ行く？ 向こうから來る？ ここが平らな道だったら？ 47 休憩（ 11） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これは good ここが平らな道だったら？ 48 休憩（ 12） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –これも good ここが平らな道だったら？ 49 休憩（ 13） ? 道案內(nèi)の矢印はどこまで解釈できるか？ –上向き矢印が向こうに進(jìn)むのか –下向き矢印が向こうに進(jìn)むのか 実は決まりが見えてこない 時(shí)に混亂を招く 海外はどうか？ぜひ見てきてください． 50 フェールセーフ（1） ? fail safe：故障，ミスなどで起きる被害を最小にするという考え方 –人間の活動ではエラーは起きる！ –自動化が進(jìn)んでいる現(xiàn)代ではますます起きる！ –自動化が進(jìn)むと深刻さは増す！ → こうした前提のもとでデザインをする 51 フェールセーフ（2） ? エラーに備えて何をするか 1. エラーの原因を理解 → 発生を最小に 2. やってしまっても元に戻せる設(shè)計(jì)，戻せないことならば，やりにくくする 3. エラーが発生したら，気づきやすく，気づいたら直しやすく 4. エラーとは何だ？とよく考えてみる 52 エラーとは何だ？ ? 普通はわざとエラーを起こすわけでない → 間違うとしてもそれなりに理由があるはず –ミステーク ? 與えられた情報(bào)が不完全か誤りやすいものだった ? 間違えた時(shí)點(diǎn)での判斷は，恐らく妥當(dāng)だった –スリップ ? デザインが貧弱だったか，人が注意散漫だった 普通は，間違えた人だけのせいでない 人は間違うのだという
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