三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)-在線瀏覽
2025-02-06 09:42本頁(yè)面
【正文】 四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第 1款（ ）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 （★重點(diǎn)） 第 3款（ ）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。 檢查內(nèi)容 :(二 )第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第 1款（ ）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。 檢查方法 檢查醫(yī)院藥事管理相關(guān)文件： （ 1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下稱藥事會(huì)）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，各自工作職責(zé)等）。 （一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門） 檢查方法 檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度： （ 1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。 （ 3）高危藥品管理制度。 （ 5）藥品安全性監(jiān)測(cè)管理制度（包括 ADR、假劣藥、用藥錯(cuò)誤等導(dǎo)致人身?yè)p害的藥害事件的監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序等）。 （ 7）處方管理制度（包括處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范）。 （ 9）藥品召回管理制度。 （一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門） 檢查方法 檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度： （ 11）患者使用自備藥品管理制度。 （ 13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物管理的條款）。 （ 15）藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度。 （ 17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度。 （ 19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制 (20)藥品拆零管理制度。 （ 22）靜脈用藥集中調(diào)配管理制度。 （ 24）中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度。 （ 26）臨床藥師制工作相關(guān)管理制度。 （ 28）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。 檢查文字材料及記錄： （ 1）藥事會(huì)會(huì)議記錄；查看藥事會(huì)近 1年的年度工作總結(jié)、年度工作計(jì)劃。 （ 3）宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由教育部門等提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；臨床藥師參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和記錄；對(duì)藥師進(jìn)行針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄。 （ 5）藥學(xué)部相關(guān)工作崗位職責(zé)和各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)。 （ 7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。 （一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門） 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看與考核： （ 1）查看藥學(xué)部功能設(shè)置與分區(qū)布局是否符合 《 二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行） 》 、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 》 等規(guī)定。 （ 3）隨機(jī)抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)師等相關(guān)人員各 2名，考核相關(guān)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度 （一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門） 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之一 ， 藥事會(huì)工作開展情況 ：抽查去年藥事會(huì)工作總結(jié)中的 12項(xiàng)工作內(nèi)容 → 追溯前年有無(wú)相應(yīng)工作計(jì)劃 → 查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄 → 是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 （一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門） 檢查方法 查看文字材料與記錄： （ 1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。 （ 3） HIS中自制制劑銷售和使用的批準(zhǔn)證明文件； （ 4）對(duì)照 HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。 （ 6）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù)和日常管理等記錄。 （ 8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫(kù)藥品的合格率。 （ 10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）。 （ 12）高危藥品目錄。 （ 14）“國(guó)家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況。 （ 16）促進(jìn) 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。 （二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫(kù)） 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看： （ 1）中西藥庫(kù)面積，冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。 （ 3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況。 （ 5）藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬務(wù)相符情況。 （ 7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲(chǔ)備情況。 （ 9）抽查 HIS基本用藥供應(yīng)目錄中 10種藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況 （二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫(kù)） 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)考核： 抽查藥庫(kù)工作人員對(duì)相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核： （ 1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。 （ 二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫(kù)） 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之二 ， 藥品采購(gòu)供應(yīng)管理 ：抽查中西藥各 1個(gè)品種 → 查看采購(gòu)計(jì)劃 → 領(lǐng)導(dǎo)審核情況 → 藥品招標(biāo)資料 →供應(yīng)商資質(zhì) → 入庫(kù)驗(yàn)收記錄 → 藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場(chǎng)情況 → 藥品出庫(kù)記錄 → 調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。 （ 2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。 （ 4）藥品效期管理記錄。 （ 6）不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。 （ 8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。 （ 10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。 （ 12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率。 （ 14）定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。 （ 2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。 （ 4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理情況 (5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過(guò)程。 （ 7）隨機(jī)抽查 2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。 （ 9）用藥咨詢窗口設(shè)置情況。 （三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等） 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)考核： 抽查調(diào)劑部門工作人員對(duì)相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核： （ 1）藥師對(duì)特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。 （三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等） 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之三 ， 藥品調(diào)劑管理 ：抽查 1名門診或出院帶藥患者 →查看所取藥品 → 詢問(wèn)是否接受用藥交代 → 所取藥品是否標(biāo)有用法用量和 /或特殊注意事項(xiàng) → 調(diào)閱該患者處方 → 查看處方規(guī)范性 →查看調(diào)劑核對(duì)情況 → 查看處方調(diào)劑有無(wú)差錯(cuò) → 查看處方是否存在用藥不適宜情形 → 詢問(wèn)藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況 → 追溯藥學(xué)部門對(duì)不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況 → 追溯藥學(xué)部對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。 （三）藥品調(diào)劑
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