醫(yī)療工傷生育保險解讀-在線瀏覽
2025-02-02 05:26本頁面
【正文】 〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》第七條第二款規(guī)定： “參加職工基本醫(yī)療保險的個人，基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算 ”。 B、定點醫(yī)療機構和協(xié)議管理 第三十一條 社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。 《社保法》第三章基本醫(yī)療保險 — 內(nèi)容回顧 ? 制度框架：三個制度（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合）第23， 24， 25， 48條 ? 籌資：用人單位、個人、政府共同出資。第 26， 28， 30條 ? 經(jīng)辦服務：直接結算、異地就醫(yī)、先行支付、定點醫(yī)療、保險關系等。 ⒉工傷保險基金的籌集和管理 ⑴工傷保險基金的籌集 用人單位繳納工傷保險費，職工不繳納工傷保險費。（新《條例》第十條 ） ⑵工傷保險費率 ▲工傷保險費率確定的原則 ▲實行行業(yè)差別費率，建立浮動費率機制 ⑶工傷保險基金的統(tǒng)籌層次。 （ 《社保法》第六十四條、新《條例第十一條》 ⒊工傷認定 ⑴認定為工傷的情形（《社保法》第三十六條、新《條例》第十四條） ▲事故傷害：（ 1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（ 2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的； ▲意外傷害：（ 3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的； ▲職業(yè)病 ▲其他情形：（ 5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（ 6）在上下班外出期間，受到非本人主要責任的交通事故或者 城市軌道交通、客運輪渡、火車 事故傷害的； ⑵認定為視同工傷的情形 新《條例》第十五條 A、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或 48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的： B、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的： C、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的 ⑶不得認定為工傷或者視同工傷的情形 A、 故意犯罪的； B、醉酒或者吸毒的； C、自殘或者自殺的 。 ? 只有刑法規(guī)定的危害社會的行為，才是犯罪。 ? 只能統(tǒng)一根據(jù)行為人體內(nèi)的酒精含量來判定是否醉酒。 ⒋勞動能力鑒定 基本概念 勞動能力鑒定是給予受到事故傷害或患職業(yè)病的職工工傷保險待遇的基礎和前提條件。 ⒌工傷保險待遇 ⑴工傷保險待遇項目 醫(yī)療救治和康復期間的待遇 按照內(nèi)容可分為 一次性工傷保險待遇 生活保障的長期待遇 ⑵由工傷保險基金支付的待遇項目及標準 ①治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用 ②住院伙食補助費 ③到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費 ④安裝配置傷殘輔助器具所需費用 ⑤生活護理費 ⑥一次性傷殘補助金 和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼 ⑦一次性醫(yī)療補助費 ⑧因工死亡的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金 ⑨勞動能力鑒定費 ⑶由用人單位支付的工傷保險待遇項目及標準 ①治療工傷期間的工資福利，即停工留薪期待遇 ②五至六級工傷職工的傷殘津貼 ③一次性傷殘就業(yè)補助金 ⒍ 特定情形下的待遇支付（先行支付） （ 1） 《 社保法 》 第四十一條規(guī)定：職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費 ， 發(fā)生工傷事故的 ， 由用人單位支付工傷保險待遇 。 從工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還 。 《社會保險基金先行支付暫行辦法》有關規(guī)定（一） ? 第六條 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，用人單位應當采取措施及時救治，并按照規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。 ? 第七條 社會保險經(jīng)辦機構收到職工或者其近親屬根據(jù)第六條規(guī)定提出的申請后，應當在 3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求其在 5個工作日內(nèi)予以核實并依法支付工傷保險待遇，告知其如在規(guī)定期限內(nèi)不按時足額支付的，工傷保險基金在按照規(guī)定先行支付后，取得要求其償還的權利。 《社會保險基金先行支付暫行辦法》有關規(guī)定（二） 第九條 個人或者其近親屬提出先行支付醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇申請，社會保險經(jīng)辦機構經(jīng)審核不符合先行支付條件的，應當在收到申請后 5個工作日內(nèi)作出不予先行支付的決定，并書面通知申請人。社會保險經(jīng)辦機構應當保留所有原始票據(jù)等證據(jù)，要求申請人在先行支付憑據(jù)上簽字確認，憑原始票據(jù)等證據(jù)先行支付醫(yī)療費用、工
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