【正文】 血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。缺點(diǎn)：可致高血鉀癥，對(duì)腎功能受損者不宜使用，常用于對(duì)抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。適量補(bǔ)鉀，每天 1～ 3g。利尿劑使用注意事項(xiàng)49216。216。216。高血壓治療目標(biāo)—— 中國高血壓防治指南 202350降壓目標(biāo)臨床伴隨有合并癥 降壓目標(biāo) 備注冠心病 ＜ 130/80mmHg 冠脈病變嚴(yán)重或年齡大于 65歲盡量維持 DBP＞60mmHg心衰 ＜ 130/80mmHg缺血性腦卒中急性期＞ 180/100可給予降壓治療24h內(nèi)降低幅度小于 15%出血性腦卒中急性期SBP＞ 200mmHg或 MAP＞150mmHg建議給予降壓治療CKD ＜ 130/80mmHg一般高血壓患者（無合并癥）＜ 140/90mmHg 應(yīng)盡可能達(dá)到理想水平中國高血壓防治指南 202351216。平穩(wěn)降壓 ,長效制劑 防止靶器官損害216。根據(jù)個(gè)體化差異給藥抗高血壓藥物選用原則52低劑量治療的理論基礎(chǔ)為什么要聯(lián)合治療？干預(yù)多種機(jī)制 個(gè)體遺傳差異添加 /補(bǔ)充藥理作用 改善依從性 降低劑量減少副作用54216。 聯(lián)合用藥可使 60%～ 80%的患者達(dá)標(biāo)216。 高危 /很高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療216。 固定復(fù)方制劑使用方便，有利于提高治療依從性55聯(lián)合降壓治療與單藥治療療效對(duì)比0噻嗪利尿劑 β 受體阻滯劑 ACEi CCB 全部分類(～ )(～ )(～ )(～ )添加另一種藥物(平均標(biāo)準(zhǔn)劑量 )同一種藥物雙倍劑量(從標(biāo)準(zhǔn)劑量到雙倍劑量 )收縮壓額外下降的實(shí)際觀察值與期望值的比率(～ )(～ )(～ ) (～ )(～ )(～ )42項(xiàng)研究薈萃分析 Wald DS, et al. Am J Med. 2023。AT1receptor?blockersCalciuminhibitors實(shí)線連接為有效且耐受性好虛線連接按需使用和 34藥聯(lián)2023年歐洲高血壓指南Diuretics?blockersblockersantagonistsACESNP/300600bpl5心力衰竭 ?????糖尿病 ?慢性腎臟病 預(yù)防腦卒中再發(fā) ??目標(biāo)血壓 ： 150/90mmHg以下，如能耐受 140/90mmHg以下合并缺血性心臟病的舒張壓 60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓216。合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 ≥ 70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重。 科學(xué)的理論基礎(chǔ)及選擇性的作用機(jī)理216。 持續(xù)的降壓效果216。 優(yōu)于目前其他降壓藥物治療216。 降壓外的其他有利作用65一、心絞痛的病理生理學(xué) 二、硝酸酯類和亞硝酸酯類 三、鈣通道阻滯藥 四、 β 受體阻斷藥 五、抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評(píng)價(jià) 六、急性心肌梗死的治療 第 2節(jié) 心絞痛的臨床用藥 66216。216。 671. 影響心肌耗氧量的因素 ? 心率和收縮力：心率 ↑ ，心縮力 ↑ ，耗氧增加。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。一、心絞痛的病理生理學(xué)68 心肌供氧量的多少主要取決于冠脈血流量、冠脈灌注壓、側(cè)枝循環(huán)和舒張時(shí)間，其中冠脈口徑是冠脈血流量的決定性因素。動(dòng)脈張力直接控制外周血管阻力，因而決定動(dòng)脈血壓。心絞痛的治療原則是改善冠狀動(dòng)脈血供和減輕心肌的耗氧，同時(shí)積極治療動(dòng)脈粥樣硬化。臨床上用于治療心絞痛的藥物主要有三類：硝酸酯類， β 腎上腺素受體阻斷藥、和鈣拮抗藥。藥物對(duì)心絞痛的治療作用71 藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。二、 硝酸酯類和亞硝酸酯類72【 體內(nèi)過程 】 口服首關(guān)消除大。也可經(jīng)皮膚吸收。73216。 擴(kuò)張動(dòng)脈 → 射血阻力 ↓→ 心臟后負(fù)荷 ↓ → 左室內(nèi)壓下降 ↓ → 心室壁張力 ↓ 。74? 增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。? 選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。753．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞 硝酸酯類釋放 NO，促進(jìn)內(nèi)源性 PGI降鈣素基因相關(guān)肽（ CGRP）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。76 【【 舒血管機(jī)制 】 硝酸甘油是 NO的供體，在平滑肌細(xì)胞可產(chǎn)生 NO，后者與 Fe2+結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加 cGMP的含量進(jìn)而激活 cGMP依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi) Ca2+釋放和細(xì)胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積 → 心室壁肌張力 ↓缺點(diǎn)：反射性心率 ↑ ，合用普萘洛爾可避免。 預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。 控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸入，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。 重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥。3. 心功能不全 急性左心衰 ， CHF需與強(qiáng)心苷合用。 血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓、直立性低血壓 。 加重心絞痛發(fā)作 （劑量大反射性心率 ↑ ）。 高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺。 連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，與生成 NO過程中巰基耗竭有關(guān)。80三、 鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、 普尼拉明、哌克昔林等。 81 臨床上鈣拮抗藥與 223。原因是：216。 普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動(dòng)過速；216。82 冠脈 Ca2+↓→ 冠脈擴(kuò)張 → 冠脈流量 ↑→ 缺血區(qū)供血 ↑ 、供氧 ↑ ?！?臨床用途 】 變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。受體阻斷藥藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等。84216。 改善心肌代謝：減少心肌對(duì)游離脂肪酸（ FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。 改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對(duì)增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動(dòng)。 促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。 硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因 ① 兩藥均可降低心肌耗氧量；② 普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③ 硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；87【 臨床應(yīng)用 】216。對(duì)心梗能縮小梗死范圍。 不適用于變異型心絞痛，因冠狀動(dòng)脈 β 受體阻斷，能使α 受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠狀動(dòng)脈收縮。88【 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 】 注意對(duì)心血管方面的抑制作用。心動(dòng)過緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用。? 藥物應(yīng)用的目的是降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脈血流量，以恢復(fù)供氧和耗氧的平衡。2. 變異型心絞痛的治療 硝酸酯和鈣通道阻滯藥比 ?阻滯劑能更有效緩解和消除變異型心絞痛者的心肌缺血性發(fā)作。阿司匹林可減少這類病人的心臟意外。除了阿司匹林和肝素治療外，也可用硝酸甘油和 ?阻滯劑作抗缺血治療，頑固性病人應(yīng)加用鈣通道阻滯藥（非二氫吡啶類，如維拉帕米或地爾硫?）。硝酸酯類和 ?受體阻斷藥：適用于典型穩(wěn)定型心絞痛。鈣通道阻滯藥和 ?受體阻斷藥：如心絞痛不能因硝酸酯和一種 ?受體阻斷藥控制，加鈣通道阻滯藥有時(shí)可以有用，特別是有冠脈痙攣時(shí)。鈣通道阻滯藥和硝酸酯：對(duì)嚴(yán)重的穩(wěn)定型或血管痙攣性心絞痛，一種硝酸酯和一種鈣通道阻滯藥合用比單用其中任何一種有更好治療效應(yīng)。鈣通道阻滯藥、 ?受體阻斷藥和硝酸酯，二氫吡啶類和硝酸酯類可擴(kuò)張心外膜冠狀血管，二氫吡啶類降低后負(fù)荷，硝酸酯類降低前負(fù)荷， ?受體阻斷藥減慢心率和減弱心肌收縮力，因此三藥合用無論是理論上，還是臨床實(shí)踐上都被證實(shí)是有益的。 一般治療 溶栓藥物的應(yīng)用 硝酸酯類藥物的應(yīng)用 抗血小板藥物的應(yīng)用 抗凝治療 b受體阻斷劑的應(yīng)用 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 和血管緊張素受體阻滯劑 (ARB) 醛固酮受體拮抗劑 鈣拮抗劑 他汀類藥物 95一、 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)二、心律失常發(fā)生的電生理機(jī)制三、抗心律失常藥物的分類四、臨床常用抗心律失常藥物五、抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用原則第 3節(jié) 心律失常的臨床用藥 96心律失常（ arrhythmias） 即心動(dòng)節(jié)律和頻率異常。 一般按心動(dòng)頻率將心律失常分為兩種類型 : 緩慢型：竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯。97（ 一）正常心肌細(xì)胞膜電位 動(dòng)作電位的 5個(gè)時(shí)相： 0相 Na+ 迅速內(nèi)流，膜電位由 90mV升至 +30mV。 1相 K+外流，膜電位降至 0mV左右。 3相 K+外流，膜電位下降至靜息電位。 自律細(xì)胞可發(fā)生自動(dòng)除極。一、 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)98QR TJP QRS： 0相 J點(diǎn)： 1相 ST段： 2相 T波： 3相 T波 — 下一個(gè)興 奮開始： 4相 QT間期： APD99 心室肌動(dòng)作電位 +200123420406080100mV0100 竇房結(jié)動(dòng)作用電位020406080403101 浦肯野纖維動(dòng)作電位mV+500501001 23044102? 興奮性（ excitability） 興奮性指心肌細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力，包括靜息電位去極化到閾電位水平以及有關(guān)離子通道的激活兩個(gè)環(huán)節(jié)。心肌細(xì)胞正常電生理特性103抗心律失常藥自律性（ automaticity） 部分心肌細(xì)胞能在沒有外來刺激的條件下 ,自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性 ,稱為自律性。心肌細(xì)胞分為 :? 快反應(yīng)自律細(xì)胞 (包括心房傳導(dǎo)組織、房室束及浦肯野纖維 )， 4相自動(dòng)除極速率主要由起搏電流（ If） 決定。104傳導(dǎo)性（ conductivity） 216。216。216。 216。216。105 竇房結(jié) 心房肌 優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路（ ，） 房室交界 （ ， ） 左、右心房 房室束 左、右 束支（ 2m/s ） 普肯 野纖維網(wǎng) （ 4m/s） 左、右心室（ 1m/s， ） 106有效不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)程膜內(nèi)電位(mV)+40+20020406080100絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期動(dòng)作電位時(shí)程1234abcd 局部除極化全面除極化0107216。從 0相除極開始到此之前的一段時(shí)間即為有效不應(yīng)期（ ERP）， 它反映了快鈉通道恢復(fù)有效開放所需要的最短時(shí)間。動(dòng)作電位時(shí)程 從 0相除極開始，到 3相復(fù)極完畢的時(shí)間為動(dòng)作電位時(shí)程（ APD）。相對(duì)不應(yīng)期 指從有效不應(yīng)期結(jié)束，到 3相復(fù)極完畢的時(shí)間。常受自主神經(jīng)、電解質(zhì)、缺氧、心肌牽張等因素的影響。如工作肌細(xì)胞在缺血、缺氧條件下也會(huì)出現(xiàn)自律性。二、心律失常發(fā)生的電生理機(jī)制109? 觸發(fā)活動(dòng) 指沖動(dòng)的形成是繼前一個(gè)動(dòng)作電位后的第二次閾值除極化即后除極。誘發(fā)早后除極的因素有藥物、低血鉀等。? 遲后除極 是細(xì)胞內(nèi)鈣超載情況下，發(fā)生在動(dòng)作電位完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩性除極 。 110早后除極與觸發(fā)活動(dòng) A 早后除極的膜電位變化 B 早后除極引起第二個(gè)動(dòng)作電位 C 早后除極引起一連串觸發(fā)動(dòng)作電位111（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙 包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯。 2. 折返激動(dòng) 是指一次沖動(dòng)下傳后，又延環(huán)形通路折回而再次興奮原已興奮過的心肌，是引起快速型心律失常的重要機(jī)制之一。 對(duì)鈉通道抑制作用較強(qiáng)的藥物易誘發(fā)折返激動(dòng)。此外，延長 APD， 將延緩心動(dòng)周期，減慢自動(dòng)起搏。 ，防止觸發(fā)活動(dòng) 主要是減少細(xì)胞內(nèi)鈣的蓄積，鈣通道阻滯藥能有效地發(fā)揮這一作用；此外，能抑制一過性鈉內(nèi)流藥物，也能減少遲后除極（如鈉通道阻滯藥利多卡因）。，變單向阻滯為雙向阻滯而終止折返激動(dòng)。 APD、 ERP， 且以縮短 APD更為顯著，相對(duì)延長 ERP。因?yàn)閺?fù)極不均一是誘發(fā)心律失常的基礎(chǔ)之一。117三、抗心律失常藥物的分類I類：鈉通道阻滯藥，根據(jù)阻滯鈉通道特性和程度的不同，及對(duì)鉀離子通道和 APD影響的差異又將其分為 IA、 IB、 IC三個(gè)亞類。? IB類 :代表藥有利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼等等。118216。216。216。 其他未列入 Vaughan Williams分類的抗心律失常藥尚有：腺苷，用于室上性心動(dòng)過速；洋地黃類，用于治療心房纖顫和陣