【正文】 020 年起 ，我院在 國內(nèi)率先設(shè)置靜療專職護(hù)士并開展 PICC 置管， 2020 年組建 靜脈 輸液委員會(huì) ,2020 年在浙江省率先開設(shè)靜脈輸液治療護(hù)理門診， 2020 年又率先引進(jìn)超聲引導(dǎo)聯(lián)合 塞 丁格爾穿刺技術(shù)運(yùn)用于 PICC 置管 ， 2020 年 又 組建 國內(nèi)首 支 專 職靜脈治療護(hù)理團(tuán)隊(duì) 。 通過持續(xù)的、有計(jì)劃的、規(guī)范化的管理，我院的靜脈輸液護(hù)理質(zhì)量不斷提升，尤其在血管通路的安全使用等方面 取得很好的效果 。 靜脈治療?？? 4 二 靜脈治療專科宗旨 開展循證實(shí)踐、 建立標(biāo)準(zhǔn)化流程促進(jìn)患者血管通路的安全 ；通過科學(xué)研究優(yōu)化專業(yè)知識(shí)和技能。具備較豐富的輸液護(hù)理理論知識(shí)及實(shí)踐技能，專職為患者提供高質(zhì)量的 PICC 置管及其他輸液通路的管理； 遵守邵逸夫醫(yī)院和部門的規(guī)章制度、操作規(guī)程； 能為臨床護(hù)士提供培訓(xùn)、指導(dǎo)、咨詢和幫助； 如期完成繼續(xù)教育；在臨床工作中不斷提高專業(yè)知識(shí)和技能，促進(jìn)本專業(yè)學(xué)科的發(fā)展。 具有團(tuán)隊(duì)合作精神，參與營造關(guān) 愛，和諧的工作環(huán)境和文化氛圍，促進(jìn)同事間的交流與合作。 （ Port）患者提供標(biāo)準(zhǔn)的維護(hù)，具備相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別能力。 （ PIV/CVC/PICC/PORT）標(biāo)準(zhǔn)化操作維護(hù)的 制度、流程的制定和完善工作。 ，為各類靜脈置管（ CVC、 PICC、 PORT）患者提供導(dǎo)管知識(shí)的教育和咨詢，并記錄。 靜脈治療專科 7 四 靜脈治療?？瞥蓡T工作職責(zé)（ 2） 教育咨詢 ： InService,靜脈輸液小組會(huì)議等方式為護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)。 、護(hù)士、患者及家屬提供各種形式的專業(yè)咨詢服務(wù) 。 工作安排 ： ，工作時(shí)間不做與工作無關(guān)的事。 ，工作有效并具有創(chuàng)造性。 二 .專業(yè)素質(zhì) 工作態(tài)度 ： ，具有積極的態(tài)度，服從工作安排和調(diào)配。 ，能提出建設(shè)性的意見和建議。 ，面帶微笑，體現(xiàn)護(hù)士職業(yè)形象。 ，仔細(xì)傾聽；有良好的交流技巧。 ，并及時(shí)改進(jìn) 。 。 CPR、 MOCK CODE、專業(yè)培訓(xùn)證書，及醫(yī)院要求的其他證書。 ，參與 護(hù) 理科研。 工作經(jīng)歷 ： 臨床護(hù)士 6 年以上，具有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和能力。 體能要求 ： 健 康的身體、充沛的精力、持久的工作干勁 。 職業(yè)素質(zhì)要求 ： 具有評判性思維能力；具備在緊張的環(huán)境中有效解決問題的 能力；注重工作細(xì)節(jié)，慎獨(dú)的工作態(tài)度和良好的合作精神。病人在化療等治療間歇期帶管回家但是需要定期進(jìn)行導(dǎo)管的 維護(hù) ，以往病人 都是返回到 原住院的 的科室 尋求幫助，造成 病房的工作秩序 紊亂、護(hù)士的工作負(fù)荷增加、護(hù)理費(fèi)用無法收取、病人 等待時(shí)間過長等問題，而且影響導(dǎo)管維護(hù) 質(zhì)量。該門診不僅為本院置管患者提供維護(hù)服務(wù)，還接受從全國各地醫(yī)院帶管回杭患者的各類靜脈導(dǎo)管的維護(hù)， 患者 在這里 得到 標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范的 導(dǎo)管 維護(hù)和細(xì) 致 的健康教育， 在維護(hù)過程中還及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，避免不必要的后果的發(fā)生 ,該門診還為外院一些穿刺困難的病人提供 PICC 置管服務(wù)，幫助病人建立治療所需通路。 該門診自成立以來，已接受置管患者 6000 余人。 導(dǎo)管維護(hù)護(hù)士工作職責(zé) ： 1． 明確 醫(yī)院靜脈輸液 委員會(huì)及靜脈治療?？?的宗 旨，體現(xiàn)護(hù)士的良好形象。 3． 具備處理各 種 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的能力。 5． 按靜脈輸液 委員會(huì) 質(zhì) 量 控 制的 要求，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，每月呈報(bào)。 靜脈治療?？? 11 第二部分 教育培訓(xùn) 一 臨床 護(hù)士培訓(xùn) 導(dǎo)管維護(hù) 作為必修項(xiàng)目，靜脈輸液管理也納入新護(hù)士的崗前培訓(xùn)，下表 為維護(hù)評分標(biāo)準(zhǔn)： PICC 深靜脈維護(hù)評分標(biāo)準(zhǔn) 用物 1． 清潔手套 2． 換藥方盤 3． 酒精棉球 4． PVPI 棉球 5． 無菌薄膜敷貼 6． 肝素帽 7． 生理鹽水 8． 肝素稀釋液 20ml注射器 頭皮針 操作標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分點(diǎn) 準(zhǔn) 備 儀表整潔 1 分 態(tài)度鎮(zhèn)靜 1 分 洗手、 戴口罩、帽子 3分 缺 一項(xiàng)扣 1分 用物準(zhǔn)備及檢查一次性物品質(zhì)量（有效期、有無膨脹、外包裝有無破損） 5分 缺 一項(xiàng)扣 1分，最多扣 5分 操 作 程 序 攜用物至患者床邊 1分 核對患者身份 2分 向患者解釋 2分 詢問有無酒精，碘過敏史 2分 安置舒適體位，如是頸內(nèi)及鎖骨下導(dǎo)管頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 1 分 戴 清潔手套 1分 打開肝素帽的無菌包裝，用生理鹽水預(yù)沖肝素帽 1分 反折導(dǎo)管，取下原有肝素帽 2分 消毒接頭的橫切面及外圍 20 下， 15 秒 2分 次數(shù)不夠扣 1分，時(shí)間不夠扣 1分 連接新的肝素帽，確保連接緊密 1 分 緩慢回抽，見回血，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水 7分 未抽回血扣 2 分 非脈沖法扣 3 分 暴力沖管扣 2 分 連接含有 23ML 肝素稀釋液的針筒，緩慢推注，在注射器內(nèi)還有最后 封管液時(shí)，以邊推注藥液邊退針的方法拔出頭皮針頭或同時(shí)夾閉導(dǎo)管透明延長管的水止卡片 4分 非正壓封管扣 3 分 液量過大扣 1 分 從導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端向近心端除去敷貼 5分 張力撕除扣 2 分 方向錯(cuò)誤扣 1 分 靜脈治療?？? 12 導(dǎo)管外移大于 1cm 扣 2 分 觀察局部有無紅腫，滲液及導(dǎo)管置入深度。 4分 直徑太小扣 2分 方向錯(cuò)誤扣 2分 PVP 棉球由內(nèi)向外螺旋擦拭消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚三遍（包括導(dǎo)管、接頭），直徑至少 10cm，用力適中。 5分 張力粘貼扣 2 分 未標(biāo)明日期、時(shí)間，縮寫名扣 3 分 觀察病人情況 2分 整理用物 2分 脫手套、洗手 2分 記錄穿刺部位情況，導(dǎo)管深度，敷貼更換時(shí)間并簽 名 3分 少一項(xiàng)扣 1分 口述 注意事項(xiàng) 1． 紗布及紗布用于無菌薄膜敷貼下的敷料形式，應(yīng)至少每 48小時(shí)更換敷料。 3． 以下情況應(yīng)縮短敷料更換間隔時(shí)間，必要時(shí)隨時(shí)更換： 出汗； ； a) 油性皮膚； 、污染、破損。 5．封管液采用稀釋肝素溶液。病人的凝血功能障礙時(shí)，向醫(yī)生咨詢肝素液的可用濃度。 10．不可以用靜滴方式替代脈沖方式?jīng)_管。如果液體的 pH值低于 屬于強(qiáng)酸。 4． 醫(yī)院感染控制越來越受到醫(yī)院重視，有許多方法及措施可以降低院內(nèi)感染控制和流行病學(xué)專業(yè) ，其中最有效的方法是 有效的洗手 5． 如果沒有完全打開贏瑪 ?包裝取產(chǎn)品的 話，可能會(huì)發(fā)生 導(dǎo)管被針芯刺破、萊距離變化 的情況。 7． 美國靜脈輸液學(xué)會(huì)（ INS）對于靜脈炎的分級為 5 級，其中第三級的表現(xiàn)是 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅 /或水腫，條索樣物形成 8． 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)是指 對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)護(hù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)必須采取防護(hù)措施 12. 萬瓏 ?的軟化特點(diǎn)對臨床有什么樣的好處： BD 萬瓏 ?在接觸到血管的溫度和濕度時(shí)會(huì)變得更柔順，使導(dǎo)管在留置期間呈漂浮狀態(tài)，減少導(dǎo)管對血管的 機(jī)械性 刺激，比普通導(dǎo)管的靜脈炎發(fā)生率低 50％（專利 /國外臨床文獻(xiàn)） ，從而延長留置時(shí)間 13. 中心靜脈置管途徑包括 __鎖骨下靜脈 _、 _頸內(nèi)靜脈 _。 靜脈治療?？? 15 15． CRBSI是 導(dǎo)管相關(guān)性血流感 染 選擇題（包括多選題） 1. 輸注何種液體時(shí) , 輸液接頭需每 24小時(shí)更換一次 . A. 輸血 B. TPN C. 高滲溶液 D. 化療藥物 2. 以下哪些為 BD競瑪 ?的設(shè)計(jì)專利 ? A. 單手持握留置針的設(shè)計(jì) B. 側(cè)孔觀察回血 C. 導(dǎo)管軟化功能 D. 針尖保護(hù) , 防針刺傷 3. 以下輸液產(chǎn)品中 , 哪些為 BD開放式留置針產(chǎn)品 ? A. BD Angiocath? B. BD Insyte? C. BD Venflon? D. BD競瑪 ? E. BD贏瑪 ? 4. 通過 PICC導(dǎo)管常規(guī)抽取血 標(biāo)本和輸血時(shí)，為了防止溶血，建議采用： A. 3Fr以上的導(dǎo)管 5. 在肩部角度較大的靜脈是： A. 貴要靜脈 B. 頭靜脈 6. 穿刺針的針尖穿過靜脈的哪一層能見到回血： A. 靜脈的中膜層 B. 靜脈的內(nèi)膜層 7. PICC 導(dǎo)管相當(dāng)于 _____： A. 18GA B. 20GA C. 22GA D. 24GA 8. PICC正確的更換敷料的方法是，用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤，另一只手將敷料： A. 由下至上撕下 B. 由上至下撕下 9. PICC置管皮膚準(zhǔn)備時(shí)： A. 先用酒精消毒 B. 先用碘酒消毒 問答題： ？ 合理選擇血管，充分的血液稀釋 合理選擇輸液工具 加大溶液稀釋量 減慢輸液速度 靜脈治療專科 16 消毒待干等等 ，分析造成的原因？ 是否接觸過尖銳物品 更換敷料時(shí)是否有牽拉導(dǎo)管，是否用粘性貼膜在導(dǎo)管體？ 是否存在暴力沖管：用小于 10ml的注射器；在管路發(fā)生輸液速度減慢時(shí)仍堅(jiān)持沖管？高壓造影注射 患者是否做過手臂的劇烈運(yùn)動(dòng)？ 3. PICC 在留置期間可以出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？最常見的是那兩種？ 有化學(xué)性靜脈炎，機(jī)械性靜脈炎，細(xì)菌性靜脈炎，穿刺點(diǎn)感染，血栓性靜脈炎，導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管移位，導(dǎo)管斷裂。 、貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈的直徑？ 手背至肘部靜脈： 95ml/min 頭靜脈約 6mm 貴要靜脈約 810mm 肘部至肩部靜脈： 100300ml/min 腋靜脈約 16mm 鎖骨下靜脈： 上腔靜脈： ：外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管 ？ 高滲藥液 葡萄糖濃度 10% 刺激性或毒性藥物治療 長期靜脈輸液 靜脈保護(hù) 外周靜脈輸注限制 2330 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒 ) 家庭靜脈治療 的優(yōu)點(diǎn) ？ 減少穿刺次數(shù) 可靠的靜脈通路 采血、中心輸液 增加血液稀釋 減少穿刺創(chuàng)傷 經(jīng)濟(jì)有效，節(jié)約時(shí)間（非手術(shù)） 拔管容易 提高病人舒適度和滿意率 ？ 乳房切 除側(cè)肢 靜脈治療專科 17 慢性腎病病人 動(dòng)靜脈分流術(shù) 硬化的靜脈 不完整的靜脈 不完整的皮膚 PICC導(dǎo)管 ? 應(yīng)盡量選擇型號(hào)最小、最細(xì)的 PICC穿刺，因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管易引起血管阻塞或血栓性、機(jī)械性靜脈炎。 ？ 2周以上至一年 ？ 一般 7天一次，有問題及時(shí)維護(hù) ？ 消毒更換敷貼，更換肝素帽，沖封管 ？ 濃度為 10100U/ML 稀肝素 ？ 說明 型號(hào) 容積 適用人群 禁止輸血 新生兒 禁止輸血 3F 兒童 可輸血 4F 兒童、成人 可輸血 5F 成人 靜脈治療?？? 18 有， 使用 10ML及以上注射器 ？ 可以。淋浴后及時(shí)檢查敷料有無浸濕，如果敷料浸濕脫起，及時(shí)到醫(yī)院更換，禁止游泳。提倡無限水的患者多飲水，水果，蔬菜。需要撿地上的東西時(shí)，請下蹲再撿，避免直接彎腰 ，同側(cè)手臂能測血壓和其他靜脈穿刺嗎？ 不可以 ？ PICC 導(dǎo)管進(jìn)行高壓注射造影劑 導(dǎo)致導(dǎo)管破損 ？ ，盡量避免在關(guān)節(jié)部位進(jìn)行穿刺，選擇粗直的血管進(jìn)行穿