【正文】 33 三 經(jīng) 外周靜脈穿刺中心靜脈置管 相關(guān)事宜（ 1） 1． 置管前必須有置管醫(yī)囑 PICC置管：遵循標(biāo)準(zhǔn)化置管操作流程 2． PICC指經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、頸外靜脈等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或位于上腔靜脈與右心房交界處的中心靜脈導(dǎo)管。 “ PICC 出院宣教單“已交給患者。 輸注不相容液體或藥物。 阻塞的 PICC 導(dǎo)管用力推注可致導(dǎo)管破裂和血栓意外，如遇阻力應(yīng)立即放棄注射并通知醫(yī)生，禁止用力注射任何液體。 選擇的導(dǎo)管材料過硬 。 預(yù)防 : 加強(qiáng)穿刺技巧 。 休息抬高患肢 。 未遵。 熱濕敷 。 選擇合理的靜脈，盡可能避免導(dǎo)管尖端位置異常 預(yù)防性熱濕敷 。 導(dǎo)管尖端位置異常 。 治療間隙期為 7 天沖管一次 注意藥物之間的配伍禁忌 ,防止不相溶藥物混合導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞 使用 SAS 順序沖管 ,即生理鹽水 ,藥物 ,生理鹽水 2，封管：防止血液回流入導(dǎo)管尖端 ,導(dǎo)致導(dǎo)管阻 塞 何時需要封管： 輸注藥物結(jié)束后 治療間隙期沖管后 ， 注意事項： 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及消毒隔離常規(guī) 液量 :美國 INS 推薦兩倍于導(dǎo)管 +輔助延長管容積 濃度： 10u/ml 稀釋肝素鈉 ,每 8H 沖管一次 100u/ml 稀釋肝素鈉 ,每 12H 沖管一次 靜脈治療?？? 36 順序 :生理鹽水 ,藥物 ,生理鹽水，肝素封管液（ SASH） 方法 :.在注射器內(nèi)還剩 封管液時以邊推注藥物邊退針的方法 ,拔除注射器的針頭 ,在封管后夾閉延長管系統(tǒng)保證管內(nèi)正壓 嚴(yán)禁用 于放射造影的注射泵 推薦使用 10 毫升以上注射器 通常輸液容器在重力輸液的高度 90cm 壓力為 或 70mmhg 3，敷料的更換 何時需要 更換敷料 ： 穿刺置管后使用 2*2CM 紗布加壓穿刺點 ,常規(guī)彈力繃帶加壓包扎24H,24H48H 內(nèi)更換敷料 ,更換時去除紗布 ,其后每 7 天更換一次敷料 潮濕 污染 滲血滲液 敷料被揭開 敷料完整性受損 ， 注意事項： 評估 :每天對穿刺點進(jìn)行視診和觸診 ,了解有否觸痛和感染跡象 材料 :透明 ,半滲透性聚氨脂敷料 撕除 :注意由下往上撕 ,以免將導(dǎo)管帶出 ,檢查穿刺點周圍皮膚有無發(fā)紅 ,腫脹 ,有無滲出物 .觀察外露導(dǎo)管的長度 ,注意導(dǎo)管有無滑出或回縮 . 消毒 :達(dá)到 10*10CM 以上 ,以穿刺點為中心 ,先酒精 ,后碘伏 ,由內(nèi)向外螺旋式拭擦消毒各 3 次 ,患者手臂下墊治療巾或使用敷料外包裝紙 粘貼 :無張力粘貼敷料 ,注意穿刺點應(yīng)正對透明敷料的中央 標(biāo)注 :更換敷料時間和操作者姓名 (縮寫名 ),外露導(dǎo)管的長度 . 4,肝素帽消毒及更換 何時需要 消毒更換肝素帽 ： 每次輸液前 靜脈治療?？? 37 每次抽血后 肝素帽內(nèi)有回血 懷疑有裂紋損壞 任何原因取下肝素帽 ， 注意事項： 消毒 :建議使用一次性單包裝的乙醇 (酒精 )棉球 方法 :用乙醇 (酒精 )棉球包裹肝素帽旋轉(zhuǎn)消毒 持續(xù)時間 :15S 頻率 :常規(guī)每 7 天更換一次 針頭 :不宜過粗 ,7 號或 8 號針頭 ,以免損壞肝素帽 5, 血樣采集 (1) 備 2 支空無菌注射器抽血用 ,再備一支抽取 10ML 以上生理鹽水的注射器 (2) 停止該導(dǎo)管所有管腔的輸液，用 35ml 生理鹽水 沖洗導(dǎo)管 (3) 夾閉導(dǎo)管，除去肝素帽 (4) 用酒精消毒接頭處，連接空的 10ml 針筒 (5) 開放導(dǎo)管，回抽 34ml (6) 夾閉導(dǎo)管，取下針筒并棄去 (7) 連接第二副空針筒 (8) 打開導(dǎo)管，抽取所需血液量 (9) 再次夾閉導(dǎo)管，取下針筒 （ 10）用酒精消毒接頭處，連接抽取生理鹽水的針筒 （ 11）開放導(dǎo)管，脈沖方法沖管，連接輸液 （ 12）將血標(biāo)本注入相應(yīng)試管，并檢查試管上病人的信息是否完整 6, 拔管 何時需要 拔管 ： 治療完全結(jié)束 近期不做治療 靜脈治療專科 38 導(dǎo)管不可修復(fù) 疑感染或已經(jīng)引起感染嚴(yán)重者 注意事項 : (1) 常規(guī)消毒 (2) 預(yù)先備好一條止血帶 ,一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂 ,用止血帶扎患者上臂后通知醫(yī)生進(jìn)一步處置 . (3) 動作輕柔 ,不可用蠻力 ,每次 12cm 左右 (4) 取出后應(yīng)覆蓋防水敷貼，以防氣栓 (5) 24 小時后可以撕除，上皮完全生成 (6) 如行尖端培養(yǎng)時 ,拔管時勿污染導(dǎo)管 ,用無菌剪刀剪取導(dǎo)管尖端 5CM 以上 靜脈治療?？? 39 五 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 并發(fā)癥的處理 1. 機(jī)械性靜脈炎 原因 : 導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)選擇不當(dāng) 。 持續(xù)性治療結(jié)束，進(jìn)入治療間歇期。 初步評估 PT/APTT 等實驗室結(jié)果，排除置管禁忌癥； 給予初步宣教，使患者了解并認(rèn)可 PICC 置管 評估患者生命體征是否穩(wěn)定，是否能行走？ 決定置管地點 電話聯(lián)系靜療?？瞥蓡T，根據(jù)預(yù)約時間將患者、病歷（包括胸片申請單）、2%利多卡因 (1 支 )及生理鹽水 100ML一并送到門診二樓北區(qū) 235 房間 聯(lián)系靜療?？瞥蓡T，預(yù)約置管時間，確保置管談話時家屬 /患者等候在病房 病情穩(wěn)定，可行走 病情不穩(wěn)定，需臥床 協(xié)助準(zhǔn)備所需用物（ 2%利多卡因(1 支 )及生理鹽水 100ML），如有需要，請幫助配合置管操作 置管完成后，及時聯(lián)系胸片檢查 確認(rèn) PICC 置管醫(yī)囑 靜脈治療專科 35 四 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 日常維護(hù)及注意事項 1，沖管：確保靜脈導(dǎo)管的通暢，預(yù)防不相容的藥物、液體在導(dǎo)管內(nèi)混合 ， 何時需要沖管： 輸血或血制品及輸注 TPN。必要時，導(dǎo)管位置調(diào)整后根據(jù)醫(yī)囑再行胸片檢查 4． 第一位護(hù)士進(jìn)行 PICC 置管不成功，由第二位護(hù)士經(jīng)過評估后進(jìn)行 PICC置管，如果第二位護(hù)士置管也不成功，建議停止，通知主管醫(yī)生，尋求幫助 5． 如果搶救時需要立即建立靜脈時，先考慮外周留置針或非隧道式中心靜脈導(dǎo)管（ CVC） 導(dǎo)管的維護(hù)，參照護(hù)理部已制定的相關(guān)的導(dǎo)管維護(hù)操作流程宣教 6． PICC 護(hù)士為患者 /家屬提供初步的導(dǎo)管有關(guān)知識宣教 ,責(zé)任護(hù)士將為患者 /家屬提供進(jìn)一步的宣教 藥物一覽表 刺激性或高滲性藥物 腐蝕性 （發(fā)皰劑）化療藥 刺激性 化療藥 ? 氨茶堿 ? 地西泮 ? 氨嘧啶 ? 兩性霉素 ? 環(huán)丙沙星 ? 更昔洛爾 ? 艾司洛爾 ? 腎上腺素 ? 萬古霉素 ? 潘他米丁 ? 多巴酚丁胺 ? 鹽酸多巴胺 ? 去氧腎上腺素 ? 去甲腎上腺素 ? 苯妥英 /苯妥英鈉 ? 氯化鈣 /葡萄糖酸鈣 ? %或更高濃度的氯化鈉 ? 新諾明 /磺胺甲惡唑 /甲氧芐 ? %或更高濃度的碳酸氫鈉 ? 垂體后葉加壓素 /抗利尿激素 ? 10%或更高濃度的葡萄糖溶液 ? 10%氯化鉀 ( 75ML/L) 或更高濃度 ? 氮芥 ? 阿霉素 ? 紫杉醇 ? 長春堿 ? 諾維本 ? 長春新堿 ? 更生霉素 ? 柔紅霉素 ? 表柔比星 ? 伊達(dá)比星 ? 絲裂霉素 ? 米托蒽醌 ? 卡鉑 ? 順鉑 ? 卡氮芥 ? 美法侖 ? 環(huán)磷酰胺 ? 達(dá)卡巴嗪 ? 依托泊苷 ? 氟尿嘧啶 ? 吉西他濱 ? 奧沙利鉑 ? 鏈脲菌素 ? 替尼泊苷 ? 伊立替康 ? 異環(huán)磷酰胺 ? 多西紫杉醇 靜脈治療專科 34 三 經(jīng) 外周靜脈穿刺中心靜脈置管 相關(guān)事宜（ 2） PICC 置管樓層相關(guān)準(zhǔn)備流程 樓 層 PICC置管由靜脈輸液治療?？平y(tǒng)一安排實施，為提高效率，請樓層護(hù)士按下列程序準(zhǔn)備及配合： 備注： ：靜脈治療專用虛擬網(wǎng) 661503； PICC 置 管門診座機(jī) 6064，靜療門診座機(jī) 6884。 3．導(dǎo)管維護(hù)需由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，不可擅自執(zhí)行。 患者 /家屬教育： 1．如為肘窩或肘下置管，前幾日可適當(dāng)減少肘關(guān)節(jié)的屈伸，可做握拳松拳運動。 2． 1在穿刺點上方放置無菌小紗布，用無菌透明貼膜 固定導(dǎo)管，囑患者按壓局部 510分鐘。 （ 2） BD 導(dǎo)管 : 預(yù)沖肝素帽，與導(dǎo)管相連接，進(jìn)行脈沖式?jīng)_管和正壓封管。 2. 抽回血，見回血后立即脈沖式?jīng)_管。 保持探頭與保護(hù)套之間無氣泡 助手幫忙扎止血帶。讓助手將所需一些無菌物品“打入”無菌區(qū)，分別用針筒抽取生理鹽水、利多卡因、 靜脈治療?？? 31 稀釋肝素鹽水。 預(yù)沖導(dǎo)管 是為了 檢查導(dǎo)管完整性 、 是否通暢 及潤滑親水性導(dǎo)絲 剪切導(dǎo)管時不可剪切到導(dǎo)絲 切割器 應(yīng) 與導(dǎo)管垂直 。 ,囑患者松拳。 （ 2） BD 導(dǎo)管 : 用生理鹽 水預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲至預(yù)剪切刻度后 1CM處，然后剝開導(dǎo)管的外保護(hù)套至預(yù)剪切刻度，用切割器剪切導(dǎo)管。 穿刺（傳統(tǒng)方法） 。 刺處皮膚三遍，待干，然后用 PVP消毒穿刺處皮膚三遍，待干。 從預(yù)穿刺點沿靜脈走向測量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。 ，詢問過敏史。 貴要靜脈（首選），肘正中靜脈(次選 )，頭靜脈（第三選擇），右上肢優(yōu)與左上肢。 （ 6）盡量避免在置管側(cè)肢體上臂測量血壓。 （ 2）置管前應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)說明 PICC導(dǎo) 管的特點、置管中和留置過程可能發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，取得患者或者授權(quán)家屬的知情同意簽字。 （ 3）上腔靜脈壓迫綜合癥。 （ 2）輸注刺激性藥物，如腸外營養(yǎng)（ TPN）、抗生素、化療等。 、時間及簽名。 處理用物 1. 把針頭丟棄在專用的銳器收集器內(nèi)。 3. 把頭皮針插入肝素帽內(nèi)。 4. 用無菌小敷貼蓋住頭皮針和肝素帽。 無菌薄膜貼住約 1/2 至 2/3 肝素帽。 連接肝素帽 1. 連接肝 素帽與套管，并旋緊。 9. 拔出針芯，用手壓住靜脈內(nèi)的針管末端。 1. 肝素帽 2. 靜脈穿刺針 3. 肝素稀釋液 /生理鹽水 4. 5cc注射器 5. 無菌薄膜敷貼 6. 膠布 7. PVP碘 8. 棉簽 9. 輸液器及液體 /靜脈注射藥物 10. 止血帶 11. 手套 12. 必要時備利多卡因 13. 治療盤 靜脈治療專科 28 項目 操作步驟 備 注 靜脈穿刺 5. 與皮膚成 3045度角的姿勢握住靜脈穿刺針。 3. 去除穿刺針的針套。 避免選擇關(guān)節(jié)窩 上的靜脈如肘關(guān)節(jié)窩及腕關(guān)節(jié)窩。 8． 選擇靜脈： ； 穿刺的靜脈部位允許肢體有足夠的活動范圍。 4． 向病人解釋操作過程。 ，防止脫開。 專項操作名稱 同意日期 監(jiān)督程度 1. 2. 3. 4. 監(jiān)督程度 －定義： 一級監(jiān)督 － 需較高程度的監(jiān)督．在進(jìn)行主要步驟的操作時，指導(dǎo)老師須在場 二級監(jiān)督 －需中等程度的監(jiān)督．需要時指導(dǎo)老師須 10 分鐘內(nèi)到場． 三級監(jiān)督 －需較低程度的監(jiān)督．指導(dǎo)老師可經(jīng)電話聯(lián)系上或需要時能到場． 申請者姓名 日期 : 指導(dǎo)老師簽名 日期 : 護(hù)理副院長簽名 日期 : 認(rèn)證部門簽章