腰突證病程模板-在線瀏覽
2024-09-14 05:04本頁面
【正文】 、應用血液制品史；有/否認食物、藥物過敏史；預防接種史不祥。（雙、左、右）下肢（牽拉痛、放射痛、麻木）伴有（肢體發(fā)涼，腿軟無力，腿膝無力），腰部（板硬）（彎腰、起臥、行站、俯仰旋轉、轉側）受限，（日輕夜重；靜臥痛不減，受寒及陰雨天加重；遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴；勞累更甚，臥則減輕）。/（自服X藥物、推拿、針灸、貼膏藥等）治療，癥狀(減輕、加重)，X天前（因為XX再次）出現腰部疼痛(加重)，（彎腰、起臥、轉側、行站）受限，今為進一步診治而來我院，門診以“腰椎間盤突出癥”入院。入 院 記 錄姓 名XXX出 生 地四川省XX縣性 別X地 址XX鎮(zhèn)XX村X組年 齡XX歲婚 姻 狀 況已婚職 業(yè)XX入 院 時 間201XXXXX XXXX民 族XX記 錄 時 間201XXXXX XX:XX陳 述 者患者本人發(fā) 病 節(jié) 氣XX主 訴：（反復）腰部疼痛伴（雙、左、右）下肢（牽拉痛、放射痛、麻木）X年，（復發(fā)）加重X天?，F病史：緣于X年前患者無明顯誘因下出現腰部疼痛，（彎腰、起臥、轉側、行站）受限，疼痛呈（酸痛、隱痛、脹痛、刺痛、抽痛、冷痛）狀，尤以腰部（兩側、左側、右側、正中）明顯，并伴（雙、左、右）下肢（牽拉痛、放射痛、麻木），（活動、行站、咳嗽、排便、呼吸、得熱、受涼、感冒）之后疼痛明顯，（休息、臥床、坐下、得熱、得涼）后好轉，發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。入院癥見：腰（腰腿）部疼痛（如刺、冷痛重、酸痛），痛（有定處，處拒按，痛處伴有熱感）。無（有）胸悶、心悸，無（有）潮熱、盜汗、乏力、咽干口渴、面色潮紅、倦怠乏力、心煩失眠、小便短赤、腹脹、納呆等癥，無（有）無尿頻、尿痛等癥，無（有）體重減輕，眠可，二便調。個人史：出生于XX，在xx工作生活多年，居住環(huán)境好/差（潮濕、干燥、陰冷等），長期久站、久坐或重體力活動、勞動等。有/否認毒物及放射性物質沾染史。有飲酒史xxxx兩（克、ml）/天 xx年。月經、婚育史：月經1350，絕經后陰道無異常流血。家族史：家族中無類似疾病，否認精神及遺傳病家族史。體 格 檢 查T ℃ P 76次/min R 18次/min BP 120/80mmHg 身高 170cm 體重 56kg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，神志清楚，對答切題，檢查合作，步入病房。淋巴結：頰下、頜下、頸部、鎖骨上、 腋窩、腹股溝淋巴結無腫大。眼：無倒睫，無脫眉，眼瞼無水腫，結膜不充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側瞳孔同圓等大，對光反應正常，眼球運動正常，視力粗測正常。鼻：通暢，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕和出血。牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點，舌質淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無充血，懸雍垂居中。胸部：胸廓無畸形，乳房兩側對稱。肺臟視：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側對稱。叩：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間；左側肩胛線第十肋間，呼吸移動度3cm。心臟視：心前區(qū)無隆起。叩：心濁音界如附表：右(cm)肋間左(cm) Ⅱ3Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ鎖骨中線距前正中線9cm。橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管彈性正常，脈率76次/分。腹部視：腹無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波。叩：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩痛。肛門及生殖器：肛門無外痔和瘺，指檢括約肌正常，未發(fā)現腫物，無狹窄和壓痛。神經系統(tǒng)：皮膚劃紋征()，生理反射存在，未引出病理反射。后伸X176。旋轉X176。（+、177。、），股神經牽拉試驗（+、177。、），屈頸試驗（+、177。、），4字試驗（+、177。、－）。輔 助 檢 查腰部MRI/CT（）報告示：腰2/腰3/腰4/腰5骶1椎間盤膨出、變性；腰椎退行性變伴生理曲度明顯增大改變。因“（反復）腰部疼痛伴（雙
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