早產(chǎn)臨床教學(xué)查房記錄(模板)-在線瀏覽
2024-08-30 01:21本頁面
【正文】 診擬“、先兆早產(chǎn)”收入院。孕期體重增加約10kg.入院情況診斷及治療方案：查體：℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。入院診斷： 1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前置胎盤 3）臍帶繞頸住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前置胎盤，待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時(shí)切除子宮，胎兒可能出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發(fā)育未成熟，建議期待治療。予絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察陰道流血及胎心音變化，必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血情況，孕婦無不適主訴。）： 目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師：硫酸鎂是否繼續(xù)使用？病人未做過糖尿病篩查，是否要做？病人問什么時(shí)候出院？體格檢查情況記錄：測(cè)Bp117/70mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。主查醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)價(jià)，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)范操作示范）：測(cè)量血壓時(shí)手臂袖帶與心臟位置置于同一水平；摸胎位時(shí)雙膝分開稍彎曲，聽胎心時(shí)雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。孫新榮：同意兩位學(xué)姐總結(jié)的病歷特點(diǎn)，補(bǔ)充一條，出血不多，婦科檢查用擴(kuò)陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動(dòng)性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。陳佳：該病人診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前置胎盤 3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據(jù)有：①已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天入院。③輔助檢查：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。鑒別診斷：胎盤早剝：支持點(diǎn)：陰道流血病史；不支持點(diǎn)：孕婦無同房或外傷史，查體無強(qiáng)直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預(yù)防感染。 主查老師提出問題：?jiǎn)栴}1：早產(chǎn)的分類，該病人屬于哪一類？問題2：先兆早產(chǎn) threatened preterm labor和早產(chǎn)臨產(chǎn)pretermlabor的概念問題3：早產(chǎn)的治療原則問題4：使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？問題5：抑制宮縮的藥物主管住院醫(yī)師生發(fā)言： 針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的觀點(diǎn)及看法進(jìn)行初步評(píng)價(jià)：同學(xué)們總結(jié)的非常到位，從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細(xì)致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？孕34周前1周內(nèi)有早產(chǎn)可能的病人都要用藥地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。 前列腺素合成酶抑制劑回醫(yī)生辦向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。主查醫(yī)師：大家回答很正確，有幾個(gè)問題： 硫酸鎂是否繼續(xù)使用？病人未做過糖尿病篩查，是否要做？病人問什么時(shí)候出院？主查醫(yī)師梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言： 首先針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師的觀點(diǎn)及看法作進(jìn)一步的點(diǎn)評(píng)，并解答
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