【正文】 蓋 章 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 蓋 章 年 月 日 手術(shù)醫(yī)師級別晉升申請表（6）科室: 年度:姓名性別職稱申請手術(shù)級別申請理由： 申請人簽名： 年 月 日科室意見：科主任簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見： 蓋 章 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 蓋 章 年 月 日 手術(shù)醫(yī)師級別晉升申請表（7）科室: 年度:姓名性別職稱申請手術(shù)級別申請理由： 申請人簽名： 年 月 日科室意見：科主任簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見： 蓋 章 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 蓋 章 年 月 日 手術(shù)醫(yī)師級別晉升申請表（8）科室: 年度:姓名性別職稱申請手術(shù)級別申請理由： 申請人簽名： 年 月 日科室意見：科主任簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見： 蓋 章 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 蓋 章 年 月 日 手術(shù)醫(yī)師級別晉升申請表（9）科室: 年度:姓名性別職稱申請手術(shù)級別申請理由： 申請人簽名： 年 月 日科室意見：科主任簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見： 蓋 章 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 蓋 章 年 月 日 手術(shù)醫(yī)師級別晉升申請表（10）科室: 年度:姓名性別職稱申請手術(shù)級別申請理由： 申請人簽名： 年 月 日科室意見：科主任簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見： 蓋 章 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 蓋 章 年 月 日 手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表（1） 科室： 年 月 日姓 名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱取得時間聘任時間完成本級別手術(shù)例數(shù)（病案號）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成上一級手術(shù)例數(shù)（病案號）有無醫(yī)療事故及糾紛發(fā)生有無非計劃再次手術(shù)病例有無越級手術(shù)醫(yī)源性原因非醫(yī)源性原因考評結(jié)果合 格不合格是否同意再授權(quán)同級別手術(shù)是否同意晉升上一級別手術(shù)是否再授權(quán)同級別手術(shù)是否降低手術(shù)級別 科主任意見： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見： 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 年 月 日附：（每年12月底前交醫(yī)務(wù)科審核）手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表（2） 科室： 年 月 日姓 名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱取得時間聘任時間完成本級別手術(shù)例數(shù)（病案號）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成上一級手術(shù)例數(shù)（病案號）有無醫(yī)療事故及糾紛發(fā)生有無非計劃再次手術(shù)病例有無越級手術(shù)醫(yī)源性原因非醫(yī)源性原因考評結(jié)果合 格不合格是否同意再授權(quán)同級別手術(shù)是否同意晉升上一級別手術(shù)是否再授權(quán)同級別手術(shù)是否降低手術(shù)級別 科主任意見： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見： 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 年 月 日附：（每年12月底前交醫(yī)務(wù)科審核）手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表（3） 科室： 年 月 日姓 名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱取得時間聘任時間完成本級別手術(shù)例數(shù)（病案號）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成上一級手術(shù)例數(shù)（病案號）有無醫(yī)療事故及糾紛發(fā)生有無非計劃再次手術(shù)病例有無越級手術(shù)醫(yī)源性原因非醫(yī)源性原因考評結(jié)果合 格不合格是否同意再授權(quán)同級別手術(shù)是否同意晉升上一級別手術(shù)是否再授權(quán)同級別手術(shù)是否降低手術(shù)級別 科主任意見： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見： 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 年 月 日附：（每年12月底前交醫(yī)務(wù)科審核）手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表（4） 科室： 年 月 日姓 名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱取得時間聘任時間完成本級別手術(shù)例數(shù)（病案號）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成上一級手術(shù)例數(shù)（病案號）有無醫(yī)療事故及糾紛發(fā)生有無非計劃再次手術(shù)病例有無越級手術(shù)醫(yī)源性原因非醫(yī)源性原因考評結(jié)果合 格不合格是否同意再授權(quán)同級別手術(shù)是否同意晉升上一級別手術(shù)是否再授權(quán)同級別手術(shù)是否降低手術(shù)級別 科主任意見： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見： 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 年 月 日附：（每年12月底前交醫(yī)務(wù)科審核）手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表（5） 科室： 年 月 日姓 名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱取得時間聘任時間完成本級別手術(shù)例數(shù)（病案號）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成上一級手術(shù)例數(shù)（病案號）有無醫(yī)療事故及糾紛發(fā)生有無非計劃再次手術(shù)病例有無越級手術(shù)醫(yī)源性原因非醫(yī)源性原因考評結(jié)果合 格不合格是否同意再授權(quán)同級別手術(shù)是否同意晉升上一級別手術(shù)是否再授權(quán)同級別手術(shù)是否降低手術(shù)級別 科主任意見： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見： 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 年 月 日附：（每年12月底前交醫(yī)務(wù)科審核）手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表（6） 科室： 年 月 日姓 名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱取得時間聘任時間完成本級別手術(shù)例數(shù)（病案號）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成上一級手術(shù)例數(shù)（病案號）有無醫(yī)療事故及糾紛發(fā)生有無非計劃再次手術(shù)病例有無越級手術(shù)醫(yī)源性原因非醫(yī)源性原因考評結(jié)果合 格不合格是否同意再授權(quán)同級別手術(shù)是否同意晉升上一級別手術(shù)是否再授權(quán)同級別手術(shù)是否降低手術(shù)級別 科主任意見： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見： 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 年 月 日附：（每年12月底前交醫(yī)務(wù)科審核）手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表（7） 科室： 年 月 日姓 名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱取得時間聘任時間完成本級別手術(shù)例數(shù)（病案號）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成上一級手術(shù)例數(shù)（病案號）有無醫(yī)療事故及糾紛發(fā)生有無非計劃再次手術(shù)病例有無越級手術(shù)醫(yī)源性原因非醫(yī)源性原因考評結(jié)果合 格不合格是否同意再授權(quán)同級別手術(shù)是否同意晉升上一級別手術(shù)是否再授權(quán)同級別手術(shù)是否降低手術(shù)級別 科主任意見： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見： 年 月 日 醫(yī)療技術(shù)委員會意見： 年 月 日附：（每年12月底前交醫(yī)務(wù)科審核）手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表（8） 科室：